重复经颅磁刺激联合元认知疗法对强迫症治疗效果及元认知改善的临床对照研究

精选论文 2021-01-04 08:3458未知xhm
摘    要:目的比较重复经颅磁刺激(rTMS)与联用元认知疗法(MCT)对强迫症患者的临床干预效果。方法根据不同干预方案将24例强迫症患者分为实验组(rTMS+MCT)与对照组(rTMS),选用耶鲁布朗强迫量表(Y-BOCS)及元认知问卷(MCQ-30)执行评估任务,分别在治疗前、治疗4周后、治疗12周后施测。结果治疗前两组各量表得分比较差异均无统计学意义;治疗4周后仅实验组Y-BOCS得分显著下降(P<0.05),治疗12周后两组Y-BOCS得分均显著下降(P均<0.01);治疗4周后两组MCQ-30得分均无显著下降,治疗12周后仅实验组MCQ-30得分显著下降(P<0.05);治疗4周后两组各量表得分比较差异无统计学意义,治疗12周后实验组各量表得分均显著低于对照组(P<0.05)。结论rTMS及rTMS联用MCT均可改善强迫症状,但rTMS联用MCT起效更快、更好;单独使用rTMS对强迫患者元认知水平无显著干预效果,但rTMS联用MCT可对元认知产生积极临床效果。
关键词:重复性经颅磁刺激 元认知疗法 强迫症 元认知

强迫症(Obsessive compulsive disorder,OCD)是一类常见的精神疾病,其主要临床表现包括强迫思维与强迫行为,发病机制通常包括生理及心理因素的作用[1]。当前对于强迫症的治疗方法主要包括药物治疗、物理治疗、心理治疗[2]。但临床上依然存在治疗效果不理想及患者易脱落等实际问题[3],因此强迫症的治疗手段仍有待补充、更新。物理治疗方面,重复性经颅磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是一种无创的神经调控技术,通过强电流在线圈上产生磁场,作用于大脑某特定皮质部位,实现皮质功能重建[4],最突出的优势在于安全、不良反应小[5]。应用rTMS治疗强迫症也有明确的疗效[6]。心理治疗方面,认知行为疗法(Cognitive behavior therapy,CBT)是强迫症治疗当前的一线选择,由强迫症的认知-行为模型来看,强迫症状的出现、发展来源于一些功能失调性的信念,这也是CBT对强迫症进行干预的基本原则和思路。与CBT不尽相同的是,Wells构建了元认知(Metacognitive beliefs)角度的强迫症特征理论模型,并提出了相应的元认知疗法(Metacognitive therapy,MCT)[7-8],该理论模型显示,一些元认知信念(包括:个体对事件意义、想法或情感的危险性和控制的必要性的信念等),才是强迫症形成机理的关键环节,后续学者的研究也陆续证实元认知信念与强迫症状高度相关[9]。由此,尽管CBT与MCT两者的理论渊源都强调患者自身的认知信念是强迫症状产生的重要原因,但两种疗法的操作方式和策略却有一定程度的差异,例如MCT通过让患者认识到自己的元认知过程从而调整高层元认知信念,并且大多不采用暴露策略来调整行为或表层信念[10]。
在面向强迫症患者的临床实际中,药物、物理、心理治疗并不是对立、非此即彼的,往往可以先后穿插进行或同时联用,本研究试探讨单独使用重复性经颅磁刺激以及联用重复性经颅磁刺激和元认知疗法针对强迫症的临床效果,同时比较两种方案对患者元认知信念的干预效果,从而为强迫症的临床干预策略提供新的参考。

1 对象与方法

1.1 对象
选取于某精神专科医院门诊部就诊,经精神科医师诊断为强迫症的患者共24例,均排除其他精神障碍及严重器质性疾病,且不伴有精神病性阳性症状或认知功能损害。随机分为两组:实验组(rTMS联用MCT干预)11例及对照组(单独使用rTMS干预)13例。其中实验组男性7例、女性4例,平均年龄(26.10±8.01)岁;控制组男性7例、女性6例,平均年龄(25.31±9.46)岁,两组在年龄等变量上的差异均无统计学意义。
1.2 方法
对两组分别实施12周的治疗,其中对实验组被试进行每周1次的MCT干预,共计12次。同时对两组被试均进行相同频率相同方案的rTMS,采用8字型线圈,以低频重复性经颅磁刺激(LF-rTMS)对位于额上回的辅助运动区(Supplementary motor area,SMA)进行强度为100%静息运动阈值(Resting motor threshold,RMT)的刺激,1次/d,20 min/次,10次为一个疗程,停止2周左右再继续,共计3个疗程。有研究表明此种方案对强迫症的临床干预效果较好[6]。
在治疗前、治疗开始后4周及治疗开始后12周(治疗完成后)采用耶鲁布朗强迫量表(Yale-brown obsessive-compulsive scale,Y-BOCS)[11]分别对两组被试强迫症状的缓解程度进行评估,同时采用元认知问卷(Meta-cognitions questionnaire 30,MCQ-30)[12]对患者的元认知水平进行评估。
1.3 统计学方法
使用SPSS 22.0统计软件进行数据处理,进行描述统计、独立样本t检验等,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后各量表得分的组间比较
对实验组(rTMS+MCT)、对照组(rTMS)进行干预12周,在治疗前、治疗4周后、治疗12周后分别施测Y-BOCS及MCQ-30,整理数据后首先进行组间差异的比较。治疗前与治疗4周后两组各量表得分差异均无统计学意义;治疗12周后,实验组Y-BOCS得分及MCQ-30得分均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组间各量表得分比较(分,x¯±s)
量表 时段 实验组(n=11) 对照组(n=13) t P
Y-BOCS 治疗前 25.91±6.27 24.08±5.36 0.771 0.448
治疗4周 20.45±4.39 21.08±3.59 -0.383 0.776
治疗12周 13.55±6.06 18.15±4.758 -2.091 <0.05
MCQ-30 治疗前 68.27±13.40 66.92±12.51 0.259 0.801
治疗4周 62.64±8.36 60.85±11.75 0.419 0.677
治疗12周 48.91±9.78 58.85±10.08 -2.441 <0.05
2.2 实验组治疗前后各量表得分的组内比较
实验组治疗4周后Y-BOCS得分显著降低(P<0.05),MCQ-30得分的降低与干预前比较差异不具有统计学意义;治疗12周后,Y-BOCS及MCQ-30得分均显著低于治疗前及治疗4周后的得分(P<0.01)。见表2。
表2 实验组各量表不同时间得分比较
量表 时段 Y-BOCS MCQ-30
治疗前 治疗4周后 治疗12周后 治疗前 治疗4周后 治疗12周后
Y-BOCS 治疗前 1
治疗4周后 t=2.361,P<0.05 1
治疗12周后 t=4.710,P<0.01 t=3.064,P<0.01 1
MCQ-30 治疗前 1
治疗4周后 t=1.183,P=0.250 1
治疗12周后 t=3.872,P<0.01 t=3.544,P<0.01 1
2.3 对照组治疗前后各量表得分的组内比较
对照组治疗4周后Y-BOCS及MCQ-30得分与干预前比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗12周后Y-BOCS得分显著低于治疗前(P<0.01),治疗12周后MCQ-30得分与治疗前比较,差异并无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 对照组各量表不同时间得分比较
量表 时段 Y-BOCS MCQ-30
治疗前 治疗4周后 治疗12周后 治疗前 治疗4周后 治疗12周后
Y-BOCS 治疗前 1
治疗4周后 t=1.684,P=0.107 1
治疗12周后 t=2.983,P<0.01 t=1.771,P=0.090 1
MCQ-30 治疗前 1
治疗4周后 t=1.282,P=0.214 1
治疗12周后 t=1.814,P=0.282 t=0.472,P=0.646 1

3 结论

从数据的统计处理结果可以分析可知,两组治疗12周后的Y-BOCS得分均较治疗前出现显著下降(P<0.01),但实验组于治疗4周后的施测便已经出现显著下降(P<0.05),此外,治疗12周后实验组的Y-BOCS得分要显著低于对照组,这意味着重复性经颅磁刺激与元认知疗法联用的治疗方案,相比单纯使用重复性经颅磁刺激的方案,对于强迫症状的缓解明显更快、更有效;在MCQ-30得分方面,仅实验组在治疗12周后得分显著降低,这说明单纯使用重复性经颅磁刺激对强迫症患者元认知水平几乎没有改善,而应用重复性经颅磁刺激联合元认知疗法对强迫症患者的元认知有积极的效果;从治疗进程的角度看,重复性经颅磁刺激联用元认知疗法对强迫症患者在症状缓解方面的速度较快,在元认知的改善方面起效稍慢。

4 讨论

既往对于强迫症的治疗包括药物治疗、物理治疗、心理治疗及三者之间的穿插和不同联用方案,其中物理治疗以rTMS为首选,心理治疗以CBT为主流。自Baker首创经颅磁刺激以来[13],多项研究都已证实rTMS在干预强迫症状方面的临床有效性[6],当前在各级精神专科医院或综合医院的精神心理门诊,也已经作为适用于强迫症的常规治疗方案,形成了较为系统、规范的临床操作模式。但对其联用各类心理治疗技法时能否提高临床治疗效率的研究并不多见,本研究证实:rTMS联用MCT对强迫症进行干预比较单独应用rTMS起效更快、更好,这也是本研究在强迫症临床干预实际中的意义之一。
从心理治疗的视角看,元认知理论关于强迫症的产生和发展有着独特的理论模型,并由此模型推演出与传统CBT不尽相同的MCT[14],MCT旨在打破患者对于自身认知的反刍性思维模式,摒弃引起、发展精神障碍的不良应对模式[15]。因此从理论根源和干预策略上看,笔者认为,CBT在直接干预病态行为和干预影响外显行为的认知信念方面更有效率,策略也更为明确;MCT在处理深层元认知信念和长效间接改善病态行为方面上更加契合。但不能否认的是,单独应用心理治疗在临床中常常出现患者脱落等问题,难以系统地进行长期治疗,因此在临床实际中往往是与药物、物理治疗联用。此外,关于MCT对强迫症的干预效果,尤其是其与rTMS等其他治疗技术联用的干预效果并无较新的研究成果,本研究应用实验法对这项问题进行了探讨,并且证实了rTMS联用MCT对强迫症进行干预达到临床显效。这是本研究在强迫症临床干预实际中另外一个积极意义。
关于研究结果和总的结论,可以从元认知理论对强迫症的理论模型来进行解释。rTMS联用MCT的实验组之所以较单独应用rTMS的对照组临床显效更快、更好,是因为患者的强迫症状来自其某些元认知信念,如某种闯入性思想的存在恰恰证明了其自身的重要性、我需要努力控制自己的思想等[16],而MCT所包含的一些操作,如分离注意等,正是从深层上对强迫患者的元认知信念进行了干预,从而间接引起症状的改善。因而从实际效果看,对比单独应用rTMS,联用方案对于强迫症患者的元认知信念及症状严重程度都干预地更有效率。
本研究由于研究环境的某些客观设置限制,未能建立额外一组单独采用MCT进行干预的被试。此外,由于强迫症患者大多合并较为严重的情绪问题,或存在不同程度的认知功能损害,导致最终入组的被试样本较少,且大部分集中在同一地区,使研究结果的普遍性、适用性打了折扣。

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