小儿阴囊急症435例的临床分析研究

精选论文 2020-12-17 08:43165未知xhm
    摘要:目的:总结小儿阴囊急症的临床特点,探讨治疗方法。方法:2016年1月-2019年12月收治阴囊急症患儿435例,回顾分析临床资料;其中睾丸附件扭转318例,睾丸扭转51例,睾丸附睾炎44例,其他22例。结果:318例睾丸附件扭转患儿,其中左侧132例,右侧184例,双侧2例,5~11岁多见。51例睾丸扭转患儿以左侧多见,左侧39例,右侧12例,1岁以内15例,其中新生儿期8例,1~2岁8例,5~7岁9例,11岁以上12例。鞘膜囊外扭转6例,<1岁仅2例,分别为4d和8d。睾丸附睾炎左侧19例,右侧23例,双侧2例;发生在1岁以内26例,>10岁10例。结论:小儿阴囊急症以睾丸附件扭转最多见,其次为睾丸扭转,1岁以内以睾丸扭转和睾丸附睾炎为主,治疗建议以手术探查为主。
    关键词:阴囊急症 睾丸扭转 小儿
 
    小儿阴囊急症是小儿泌尿外科最常见急诊,其治疗存在一定的争议。本文收集了徐州儿童医院泌尿外科2016年1月-2019年12月收治的435例阴囊急症病例,现总结如下。

    资料与方法

    2016年1月-2019年12月收治阴囊急症患儿435例,年龄2d~15岁5个月;其中睾丸附件扭转318例,睾丸扭转51例,睾丸附睾炎44例,其他22例。睾丸附件扭转患儿高峰年龄为5~11岁,无新生儿病例,左侧附件扭转132例,右侧184例,双侧2例,查体(包括麻醉状态下)发现蓝斑征65例,226例彩超报告附件扭转,86例彩超报告睾丸和或附睾增大、血流增加等,6例彩超报告示睾丸血流减少或消失。睾丸扭转51例,1岁内22例,5~7岁9例,11岁以上12例,左侧睾丸扭转39例,右侧睾丸扭转12例;睾丸囊内扭转42例,囊外扭转6例,3例手术记录没有描述。彩超报告有3例显示血流正常。睾丸附睾炎1岁以内26例,>10岁10例,其中有3例彩超报告睾丸血流减少,8例彩超报告示血流显示不清。7例过敏性紫癜引起阴囊疼痛的患儿转至我院内科治疗,3例因腮腺炎引起的阴囊急症转至传染病医院就诊。
    观察指标:观察本组318例患儿的彩超确诊率。
    统计学方法:数据采用SPSS25.0软件分析;计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验;计量资料以表示,采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

    结果

    睾丸附件患儿主要发病年龄5~12岁,318例患儿均行手术治疗,268例睾丸附件呈紫黑色,13例呈苍白色且质地发硬,37例仅表现充血改变。彩超确诊率71.1%,约27%的患儿彩超报告为炎症改变。查体有蓝斑征患儿主要见于阴囊水肿较轻病例。
    睾丸扭转患儿以左侧为主,其中隐睾合并扭转患儿5例。睾丸囊内扭转<360°14例,720°以上25例;囊外扭转6例,囊外扭转患儿中2例为新生儿病例。睾丸扭转术中均行睾丸组织出血实验,其中Ⅰ、Ⅱ级12例,均予以保留睾丸,11例固定对侧睾丸,1例患儿家长拒绝行对侧睾丸固定。出血实验Ⅲ级病例中12例切除患侧睾丸,6例活检病理后切除患儿睾丸,27例患儿家长拒绝切除患侧睾丸。
    睾丸附睾炎左侧19例,右侧23例,双侧2例;1岁内26例,其中新生儿病例5例,证实尿道输精管反流引起的感染2例。
    本报告1岁以内患儿50例,其中睾丸附睾炎26例,睾丸扭转为15例,睾丸附件扭转9例。新生儿病例13例,其中睾丸扭转患儿8例,睾丸附睾炎患儿5例。

    讨论

    阴囊急症主要包括睾丸附件扭转、睾丸扭转及睾丸附睾炎,其构成比国内文献报道不一致,很多文献报道阴囊急症主要以睾丸附睾炎为主[1]。本报告中睾丸附件扭转占比73.10%,其次为睾丸扭转(11.72%)、附睾炎为(10.11%)。因我院对于阴囊急症以手术治疗为主,所以数据更接近实际发病率,这与国内外很多报道不一致[2-4],也可能与地域差异有关。
    本报告所说的睾丸附件为广义的,包括睾丸附件、附睾附件等。睾丸附件扭转治疗存在很大争议。多数学者认为其为自限性疾病,可以通过预防、避免剧烈活动、冷敷等方案治疗。另外一些学者认为,睾丸附件扭转也应急诊手术探查。支持急诊手术探查的学者认为睾丸附件本身没有用处,切除后对生育等无影响,我们在隐睾手术中发现大部分患儿都有睾丸附件,有的患儿有2~3个附件,均常规切除。睾丸附件扭转引起阴囊肿胀,鞘膜囊内压力大,有时病程很长,手术探查亦可降低睾丸鞘膜囊内压力,且可缩短病程。鞘膜囊内压力大,有可能会影响睾丸附睾血供,特别是一些病程长的患儿,甚至出现炎症及机化,导致睾丸萎缩或附睾管阻塞。曾接触4例睾丸附件患儿因保守治疗而导致睾丸萎缩。本报告中睾丸附件扭转发现蓝斑征65例,其为睾丸附件扭转的有力证据。蓝斑征仅在阴囊水肿患儿中发现,对于病程时间长,阴囊水肿明显或阴囊壁肥厚的患儿则不易发现。彩超为阴囊急症的首选辅助检查,但不能完全依赖彩超,本报告中有6例彩超显示血流减少或消失的患儿手术探查为睾丸附件扭转,同样有3例患儿彩超显示血流正常,提示睾丸附件扭转的患儿手术探查为睾丸扭转坏死。我们目前对于睾丸附件扭转患儿均急诊手术探查,随着医学技术的发展,如果检查能明确睾丸附件扭转,对于轻症的可以选择保守治疗,而对于肿胀明显者保守治疗病情加重的患儿还是建议选择手术治疗为佳。
    睾丸扭转其实为精索扭转,起病急,预后差,需急诊手术。临床上相对特异性的表现是睾丸位置异常,如偏高或横位等,提睾反射消失等,而很多患儿的首发症状并不典型。陈康宁对甘肃地区睾丸扭转病例回顾性分析发现首诊误诊率高达66.4%[5]。睾丸扭转6h以内进行手术治疗,睾丸存活率可达97.2%,而扭转25~48h后行手术治疗睾丸存活率下降至24.4%。6h被认为是睾丸扭转救治的黄金时间,多数患儿或家长自身对该疾病的认知不足及某些基层医院的误诊或不具备该疾病的诊疗能力,从而错过了最佳诊疗时间不得不切除睾丸。随着彩超准确性的提升及大家对该疾病认知度的提高,其治疗的及时性有所提高,误诊率有所下降。彩超报告若示睾丸无血流信号或血流信号减少,治疗上采取手术探查的积极手段,目前争议很小。但本报告中有3例彩超显示患儿患侧睾丸血流正常,提示睾丸附件扭转可能,手术探查结果为睾丸扭转坏死,亦有6例彩超显示患儿患侧睾丸无血流和睾丸血流减少,提示睾丸扭转可能,手术探查结果为睾丸附件扭转,睾丸颜色等均正常。这可能与彩超操作人员对该病的认知不同有一定的关系,当然不配合的患儿双睾丸血流本身就不容易探清,所以睾丸扭转不能单独依赖彩超。核医学、MRI等检查对睾丸扭转的诊断有一定的价值,但其操作繁琐费时,使其应用不广泛。
    本报告中有12例睾丸扭转为Ⅰ、Ⅱ级的保留睾丸,Ⅲ级有27例建议切除坏死睾丸,但患儿家长拒绝手术切除。睾丸组织出血实验Ⅰ级、Ⅱ级而保留的睾丸,彩超追踪3~14个月,均示扭转复位睾丸有血供,但有6例出现不同程度萎缩。Ⅲ级应切除而保留的扭转复位睾丸,彩超追踪均在1~3个月后彩超示扭转睾丸未见血流信号,且均不同程度萎缩,初期见纤枝或星点状血流信号可能为白膜下血流信号。扭转睾丸的切除与保留一直存在争议,也无文献达成共识,主要争议点为保留了扭转的睾丸是否会对对侧睾丸的产生影响从而导致出现生育问题。
    睾丸附睾炎的原因有很多,患儿腹泻引起腹腔的炎性液体通过鞘突进入鞘膜囊内可诱发睾丸附睾炎,本报告中的患儿大部分考虑是该因素引起。睾丸附件扭转很多时候同时能引起睾丸附睾炎,本报告中将该类病例归为睾丸附件扭转病例。泌尿道的畸形或泌尿道感染可因尿道输精管反流引起,但需要尿道造影才能确诊,因该检查绝大多数家长不能接受被确诊的病例很少,本报告中证实有尿道输精管反流病例2例,其中1例为重度尿道下裂,曾反复3次感染,还有2例怀疑病例,但家长拒绝行尿道造影检查。对于睾丸附睾炎的治疗,我们建议以手术探查为主,鞘膜囊开窗加压可以大大缓解炎症的加重,缓解病情,缩短病程。睾丸附睾炎患儿彩超很多时候不能正确反映睾丸血流信号,本报告中有3例睾丸附睾炎病例彩超报告睾丸血流减少,8例彩超报告示血流显示不清,故积极的手术探查可减少睾丸扭转的漏诊率。
    阴囊急症以睾丸附件扭转最为多见,睾丸扭转以左侧最为多见,鞘膜囊内扭转为主,但本报告中的6例中鞘膜囊外扭转病例仅2例为新生儿病例,1例为4岁,3例>11岁,这与国内外多数文献报道不一致,可能是样本过少,具体需进一步研究。彩超在阴囊急症扮演着重要的角色,但很多时候还是存在一定的误诊。阴囊急症建议以手术为主,特别是在不能明确是否为睾丸扭转的时候,还有病程较长的睾丸附睾炎和睾丸附件扭转的病例。
 
    参考文献
    [1]王翔,阮双岁.小儿阴囊急症的诊断和处理(附106例临床分析)[J].中国临床医学,2001(8):347-349.
    [2]李骥,杨艳芳,毕建朋,等.小儿阴囊急症的临床诊治经验[J].中华泌尿外科杂志,2015(36):365-370.
    [3]徐万华,李守林,倪连芳,等.小儿阴囊急症的鉴别诊断和手术治疗[J].中华小儿外科杂志,2007(28):21-23.
    [4] McAndrew HF,Pemberton R,Kikiros CS,et a1.The incidence and investigation of acute scrotal problems in children[J].Pediatr Surg Int,2002(18):435-437.
 
    [5]陈康宁.甘肃省三家医院睾丸扭转临床分析研究(附128例报告)[D].兰州.兰州大学,2019:9-10.

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