不同免疫状态下肺隐球菌病临床特点及误诊误治分析

精选论文 2020-08-12 08:30167未知xhm
  摘要:目的:探讨不同免疫状态下肺隐球菌病患者的临床特点及误诊误治情况。方法:选取2016年4月-2019年12月非人类免疫缺陷病毒(HIV)感染肺隐球菌病患者33例,按基础疾病或宿主因素分为免疫正常组24例和免疫低下组9例。比较两组患者不同免疫状态下的临床资料和误诊误治情况。结果:两组患者常见临床表现依次为咳嗽、咳痰、发热、胸痛等。免疫低下组中性粒细胞百分比和血沉水平高于免疫正常组,嗜酸性粒细胞百分比低于免疫正常组,差异有统计学意义(P<0.05)。胸部CT显示两组均累及右肺下叶多见,以结节肿块型、斑片实变和空洞型多见。初诊共误诊17例,误诊率高达51.5%;其中,免疫低下组4例误诊为肺结核,误诊为细菌性肺炎1例;免疫正常组误诊为肺结核4例,误诊为细菌性肺炎和肺脓肿8例。结论:无基础疾病者患肺隐球菌病日益增多,初诊误诊率高。外周血嗜酸性粒细胞增多对免疫功能正常患者可能有提示价值,高度怀疑的患者建议首选经皮肺穿刺活体组织检查,以减少误诊。
  关键词:肺隐球菌病 免疫状态 误诊

  肺隐球菌病主要由新型隐球菌和格特隐球菌引起的急性、亚急性或慢性肺部真菌感染性疾病,吸入含有隐球菌的气溶胶是人体最重要的感染途径。既往认为,隐球菌感染多见于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者或其他免疫功能受损者,但近年来非免疫功能受损者患肺隐球菌病日益增多,且临床表现缺乏特异性,容易误诊为细菌性肺炎、肺结核或肺部肿瘤。
  本研究通过回顾性分析近4年我院33例非HIV感染的肺隐球菌患者临床资料,以提高对肺隐球菌病早期认识,减少漏诊和误诊误治。

  资料与方法

  选取2016年4月-2019年12月非HIV感染肺隐球菌病患者33例,按基础疾病或宿主因素分为免疫正常组(24例)和免疫低下组(9例)。诊断标准参照2010年中国《隐球菌感染诊治专家共识》文献[1]:(1)确诊主要依靠肺组织病理检查或无菌部位病灶内、脓液穿刺标本的病原学涂片和培养。(2)临床疑似诊断主要依靠血清隐球菌荚膜多糖抗原(CrAg)乳胶凝集试验阳性。
  方法:回顾性分析非HIV肺隐球菌病患者临床资料,对比不同免疫状态下肺隐球菌临床特点、影像资料及误诊误治情况,回访患者抗真菌治疗效果。
  统计学处理:数据应用SPSS 22.0软件处理;计数资料以[n(%)]表示,采用Fish精确概率法;计量资料以(±s)表示,采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

  结果

  一般资料:患者33例,男18例,女15例;年龄16~71岁,平均年龄(45.42±14.83)岁。均无养鸽及家禽史可询。按基础疾病或宿主因素分为免疫正常组和免疫低下组。免疫低下组9例,男2例,女7例;平均年龄(52.33±12.39)岁;2型糖尿病4例,合并斑丘疹或肾病综合征持续应用激素>3个月各1例,合并皮肌炎或肾移植后接受激素和免疫抑制治疗各1例,合并类风湿性关节炎接受免疫抑制治疗1例。免疫正常组24例,均不存在上述情况,男16例,女8例;平均年龄(42.83±15.07)岁;1年前患结核性胸膜炎2例,合并慢性乙型病毒性肝炎3例,合并高血压病2例,合并高血压病及冠心病2例,合并慢支1例,无基础疾病者14例,其中1例无基础疾病者家庭环境潮湿。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
  临床表现:免疫低下组88.9%(8/9)的患者因症状就诊,常见症状依次为咳嗽、咳痰、发热、胸痛、头痛;11.1%(1/9)的患者因类风湿性关节炎在肾内科住院期间确诊。仅2例患者肺部体征阳性,可闻及湿啰音。2例合并隐球菌脑膜炎,均有头痛症状。免疫正常组83.3%(20/24)的患者因症状就诊,常见症状依次为咳嗽、咳痰、发热、胸痛、乏力;16.7%(4/24)的患者无任何症状者,仅在体检时发现肺部阴影。7例患者肺部体征阳性,可闻及湿啰音。2例合并隐球菌脑膜炎,1例表现为头痛、咳嗽、发热;另1例因腰痛入院。两组患者症状和体征比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

  表1 两组患者不同免疫状态下临床表现比较(n)
  
  两组患者不同免疫状态下实验室资料比较:两组患者均行白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(NEU%)、嗜酸性粒细胞百分比(EO%)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CPR)、血清白蛋白(ALB)及血清隐球菌荚膜多糖抗原(CrAg)检测。免疫低下组NEU%和ESR高于免疫正常组,差异有统计学意义(P=0.004,P=0.01)。EO%低于免疫正常组,差异有统计学意义(P=0.021)。两组WBC、CRP、ALB和血清CrAg方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
  表2 两组患者不同免疫状态下实验室资料比较(±s) 
  
  免疫低下组9例患者中,6例患者检测了血(1,3)-β-D葡聚糖(简称G试验)和半乳甘露聚糖(简称GM试验),均为阴性。免疫正常组中20例检测了G+GM试验,其中4例G试验阳性、GM试验阴性,其余16例G试验和GM试验均阴性。
  1例无基础疾病患者行血流式细胞术检测,结果显示CD3+CD4+、CD4/CD8和CD4+CD8+均下降。该女性患者合并泌尿系感染。
  两组患者不同免疫状态下影像学比较:两组影像学检查以双下肺多见,右下肺21例,左下肺15例。免疫低下组病变类型以斑片实变为主,免疫正常组以结节肿块型及斑片实变为主。两组患者合并空洞比例均较高,分别为33.3%和29.2%。两组病变类型及分布特点比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

  表3 两组患者不同免疫状态下影像学比较[n(%)]
  
  诊断情况:17例患者同意行组织病理检查,其中13例为CT引导下肺穿刺活体组织病理检查,4例为支气管镜下活检。13例患者经组织病理活检确诊,肺隐球菌病的典型组织病理表现为慢性肉芽肿性炎,PAS(+),发现圆形孢子样物,符合新型隐球菌病。4例患者活检为间质性炎症改变。20例患者临床诊断为肺隐球菌病,血隐球菌抗原均阳性。其中,脑脊液墨汁染色发现新型隐球菌2例,均为免疫低下组。脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性2例,为免疫正常组。
  误诊误治及复查情况:(1)免疫低下组初诊时1例误诊为细菌性肺炎,抗感染治疗后复查病灶增多;4例误诊为肺结核,抗痨治疗5 d、1个月、1年。免疫正常组、初诊时7例误诊为细菌性肺炎,抗感染1~3周;1例误诊为肺脓肿,抗感染11 d病灶进展;4例误诊为肺结核,抗痨1周~4月。(2)33例患者中29例予以氟康唑治疗,400 mg/次,1次/d;3例合并隐球菌脑膜炎予以氟康唑联合两性霉素B脂质体治疗,1例合并隐球菌脑膜炎予以两性霉素B脂质体、氟胞嘧啶片及氟康唑治疗。27例患者在我院随诊复查,其中25例治疗10 d~2个月后经胸部影像学复查显示较前吸收好转,继续抗真菌治疗中。1例免疫正常组患者肺穿刺活检确诊为肺隐球菌病,合并隐球菌性脑膜炎,经两性霉素B脂质体、氟胞嘧啶片及氟康唑抗真菌治疗6.5个月,复查肺部病变略好转。1例临床诊断为肺隐球菌病,无基础疾病,氟康唑抗真菌治疗3个月复查肺部CT情况同前,需进一步完善检查明确诊断。

  讨论

  近年研究显示,非HIV肺隐球菌患者中44%不合并任何基础疾病。本研究中有72.7%(24/33)的患者没有合并宿主因素,且男性多于女性。其中1例患者既往无任何基础疾病史,淋巴细胞免疫分析示CD3+CD4+、CD4/CD8和CD4+CD8+T淋巴细胞均下降,提示无基础疾病者可能存在免疫紊乱,有待于大样本数据进一步研究证实。
  乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多糖抗原已成为临床上常用检测方法,倪莲芳等报道乳胶凝集试验敏感度高达95%以上[4]。本研究中,隐球菌抗原诊断肺隐球菌病阳性率为97%(32/33),与文献报道一致。血清乳胶凝集试验阳性,结合临床和典型的影像学表现,可以临床诊断肺隐球菌病。其中,15例行腰椎穿刺术,4例确诊为隐球菌性脑膜炎,3例有头痛症状,建议常规行腰穿。
  肺隐球菌病多分布在肺野外带、胸膜下,右下肺多见[5],并与机体免疫状态存在一定相关性。免疫功能低下患者以斑片实变为主,免疫功能正常患者病变易局限,肺部影像多表现为单发或多发结节及孤立团块。研究发现,两组病变累及肺下叶概率均明显高于肺上叶,免疫低下组以斑片实变型概率最高,免疫正常组以结节肿块型及斑片实变型概率升高为主,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果与文献研究不太一致,可能与样本数量少有关。两组患者的混合型、空洞、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大等伴随征象无显着差异。肺隐球菌感染患者影像学征象呈现多样性,易误诊为细菌性肺炎、肺结核或肺癌[4]。免疫低下组中6例行TB-SPOT检测,1例阳性,其中1例既往患肺结核、结核性脑膜炎。免疫正常组中,14例行TB-SPOT检测,阳性7例,阴性7例,其中仅2例既往患结核性胸膜炎,有抗痨史。本研究8例首诊误诊为肺结核,误诊率为24.2%(8/33);9例首诊误诊为细菌性肺炎、肺脓肿,误诊率为27.3%(9/33);初诊共17例误诊,误诊率高达51.5%。使患者接受了不必要的抗痨或抗生素治疗。组织病理活检为确诊依据。该研究33例患者中,接受支气管镜活检4例,仅1例为阳性发现;接受经皮穿刺肺组织活检术13例,12例病理确诊为肺隐球菌病。CT引导下经皮肺穿刺活体组织检查是一种安全、快捷、准确的诊断方法[6],且肺隐球菌病多分布在外周,临床高度怀疑肺隐球菌病患者建议选择经皮肺穿刺活检以明确诊断。
  综上所述,近年来无基础疾病及相关环境因素感染的隐球菌者日益增多,外周血嗜酸性粒细胞增多对免疫功能正常患者可能有提示价值,血隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性有临床疑似诊断价值,高度怀疑患者建议首选经皮肺穿刺活体组织检查,以早期明确诊断,减少漏诊和误诊误治。

  参考文献
  [1]《中国真菌学杂志》编辑委员会.隐球菌感染诊治专家共识[J].中国真菌学杂志,2010,5(2):65-68.
  [2]梁丽玲,梁志欣,陈良安.肺隐球菌病临床诊治进展[J].中华医院感染学杂志,2017,27(6):1437-1440.
  [3]张燕相,董丽霞,曹杰.不同免疫状态肺隐球菌病32例临床分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2018,17(4):354-358.
  [4]倪莲芳,王鹤,李虹,等.非人类免疫缺陷病毒感染肺隐球菌病34例临床分析[J].北京大学学报,2018,50(5):855-860.
  [5]周建英,俞云松.肺隐球菌病诊治浙江省专家共识[J].中国临床感染病杂志,2017,10(5):321-326.
  [6]毛宇.经皮肺穿刺活检术对肺部病灶的诊断意义[J].中国癌症防治杂志,2011,3(2):151-152.

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