封闭负压引流技术用于颌面部间隙感染的治疗效果

精选论文 2020-06-30 08:19110未知xhm
  摘要:目的 评估封闭负压引流技术(VSD)持续负压引流并生理盐水冲洗应用于颌面部间隙感染的疗效及体会。方法 本研究采用回顾性分析,从2012年3月至2018年2月于郑州大学第一附属医院就诊并行手术治疗的口腔颌面间隙感染患者中,随机抽取58例应用VSD切开引流治疗患者,术后行个性化系统管理,包括保持呼吸道通畅、保持有效负压盥洗与引流、基础护理、膳食营养支持、疼痛管理与心理辅导等。结果 所有患者术后均恢复良好,无复发或严重并发症发生。结论 应用VSD并结合整体管理能够更加高效地治疗颌面部间隙感染,是一种值得临床推广的治疗方法。
  关键词:颌面部 封闭负压引流 系统管理 间隙感染 治疗体会

  口腔颌面部位于消化道与呼吸道的起端,与外界相通,温度、湿度适宜细菌生存繁殖,因此,正常时即有大量微生物存在,保持动态平衡状态。同时,颌面部皮肤的毛囊、汗腺与皮脂腺也是细菌最常寄居的部位,而且颌面部淋巴结及血液循环丰富,又存在较多互通的潜在筋膜间隙。因此,颌面间隙感染往往病情危急,极易向周围发展,波及邻近组织器官,严重者可导致颅内感染[1]、纵隔感染[2]、脓毒血症[3]、感染性休克,甚至死亡等[4]。综上所述,如何快速高效的治疗口腔颌面间隙感染,是目前亟待解决的问题。
  封闭负压引流术(vacuum sealing drainage,VSD)又称封闭负压引流装置,是由Fleischmann等[5]将封闭敷料与引流技术相结合产生,于特制聚乙烯醇泡沫内置入引流管,改变引流管-创面接触为泡沫-创面接触,扩大了原有接触面积,术区使用生物敷料覆盖,使其成为一个封闭环境,利用负压的作用,将术区所有脓液和渗出物通过特制聚乙烯醇泡沫-引流管排出[6]。
  鉴于VSD的上述特点,本研究采用回顾性研究分析,评估VSD持续负压引流并生理盐水冲洗应用于颌面部间隙感染的疗效及体会,评价其临床应用价值。

  1 临床资料

  1.1 一般资料
  随机选取2012年3月至2018年2月于郑州大学第一附属医院就诊并应用VSD切开引流治疗的58例口腔颌面间隙感染患者,其中男19例,女39例,平均年龄为(53.24±19.97)岁,牙源性感染53例,腺源性感染5例,纵隔感染3例,无纵隔感染55例,合并其他疾病28例,无其他疾病30例。选取标准:术前经过专科检查、CT或超声等辅助检查、局部穿刺等方法确定已形成脓肿的口腔颌面间隙感染,明确适应证并排除禁忌证后[7-8],行VSD手术。具体适应证如下:(1)病程达5~7 d,局部症状明显,自觉跳痛,张力大,有明显压痛点、凹陷性水肿或波动感,辅助检查有脓液形成,局部穿刺出脓液;(2)急性化脓性炎症,抗生素治疗无效且全身中毒症状严重;(3)口底蜂窝织炎,尤其是腐败坏死性感染,一旦呼吸、吞咽困难,应该及时切开引流。禁忌证:全身情况复杂,不能耐受手术。
  1.2 治疗方法
  完善术前准备后,依据切开引流要求,切口隐蔽、低位且引流通畅,切开至黏膜下或皮下,按照脓肿位置用血管钳直达脓腔后钝性分离扩大创口。依据脓腔大小,制备合适形态大小的VSD材料置入脓腔,切口表面覆盖VSD材料,并使用VSD专用生物薄膜封闭引流管及创口周围,形成局部封闭内环境。连接VSD各部件,给予持续负压,并使用生理盐水冲洗。本研究中,所用VSD装置均为同一家公司生产的一次性使用负压引流管套装,规格为15 cm×10 cm,注册准字号为20143642322。

  2 患者整体系统管理

  2.1 基础护理
  严密监测患者各项生命体征,因应用VSD持续引流的患者活动范围受限,不能脱离负压状态,所以要保持床铺整洁,定期消毒室内环境,提高患者舒适度。在医生允许下,指导患者进行适当锻炼以预防血栓的发生。对于不能行走患者,每2 h给予一次翻身拍背。指导患者调节体位,避免创口受压或引流管受压,严密观察创面及引流管,保证有效冲洗引流。注意观察生物辅料覆盖区域有无渗出,对应位置的皮肤是否存在张力性水疱[9],以免薄膜下积液形成。
  2.2 呼吸道管理
  口腔颌面部是呼吸道的起端,颌面间隙感染的重要临床症状之一就是颌面部肿胀,严重者可能压迫呼吸道,导致呼吸困难、甚至窒息。因此,保持呼吸道通畅是治疗口腔颌面部感染中至关重要的环节。脓肿切开引流并置入VSD后,术区肿胀并不会立即消失,术后必须严密观察患者呼吸、血氧饱和度的变化,如有异常,可依据具体情况给予吸痰、加大氧流量、放置口咽通气道、气管插管、气管切开等措施。本研究中,有3例患者出现颈部肿胀明显,压迫气道,呼吸困难,紧急气管切开后,转危为安。
  2.3 保持有效负压引流
  保持有效负压是治疗成功重要的一步。患者回到病房后,连接心电监护仪,调节氧气吸入为每分钟3 L,连接中心负压,检查VSD负压引流状态是否良好。正常状态为引流管通畅,VSD紧贴创面,引流管形态突显,可引流出血性或脓性液体,表明负压封闭引流良好。连接生理盐水持续冲洗,负压保持在0.02~0.04 MPa,根据引流状况调整负压,保持负压基本稳定,避免引流液淤滞。若出现漏气时,VSD材料不会压缩变硬,创口区可闻及异常高频声音,甚至出现漏水现象。常见漏气部位为各管道的连接处,一旦出现漏气漏水现象,必须立即查明原因给予合理处理,及时恢复有效的负压状态。
  2.4 引流管及冲洗引流液管理
  连接生理盐水冲洗,定时检查引流管通畅情况,记录引流液的颜色、性状及数量。注意统计液体盥洗进入及引流出的数量对比,避免发生大量冲洗液滞留体内,导致术区肿胀,压迫气道,影响呼吸。血凝块、脓苔等可能滞留堵塞引流管,导致引流不畅,因此,必须保持生理盐水持续有效冲洗。注意观察生理盐水冲洗液及负压吸引收集装置,及时更换。更换时,先夹闭引流管,关闭负压,更换完成后,再恢复原负压冲洗引流状态。生理盐水与人体等渗,不会引起机体电解质紊乱[10]。若短时间引流出超过200 mL的鲜红色液体,要考虑创面有活动性出血[11],应及时给予止血治疗。本研究中没有发生活动性出血。
  2.5 疼痛管理
  手术创伤、负压吸引等因素均可引起疼痛,使机体释放5-羟色胺(5-HT)[12]等物质,继而导致血管收缩,可能引起血管痉挛、血栓发生等情况,故而及时有效的止痛十分重要。口腔颌面间隙感染患者头颈部肿胀疼痛明显,语言表达能力往往受限。因此,采用Wong-Baker面部表情量表[13],术前及术后每日2次(8:00、20:00)评测患者疼痛程度。对于轻度疼痛患者,采用调整体位、分散注意力等方法转移患者对于疼痛的关注度。本研究中,术后3 d有26例轻度疼痛患者表示可以耐受,未做特殊处理,30例中度疼痛患者睡前给予口服镇痛药物(依托考昔60 mg,口服,每日1次),30 min后疼痛明显缓解,睡眠质量好。2例重度疼痛患者日间给予地佐辛5 mg加入9 g·L-1氯化钠注射液100 mL静滴,睡前给予口服依托考昔60 mg,疼痛控制良好。
  2.6 心理支持
  口腔颌面间隙感染患者中,中老年患者多见,发病急,病情重,经济负担较大,患者多有消极情绪,因此,治疗过程中医护人员应紧密配合及时给予心理疏导。本研究中,有1例合并严重糖尿病患者,感染控制较慢,更换了两次VSD后,患者出现明显急躁、焦虑、抵触治疗等消极情绪,经及时联系患者家属,病友及医生给予及时心理疏导,告知相似成功治愈案例及糖尿病饮食[14-15]宣教等人文关怀措施后,成功消除了患者的消极情绪,顺利完成了治疗。
  2.7 营养支持治疗
  创伤应激[16]下,机体处于高代谢状态,会有大量蛋白质丢失,应给予患者高蛋白、高纤维、高热量食物摄入,以保证充足营养供给。可鼓励患者进食豆制品、奶制品、新鲜水果蔬菜、瘦肉等,增强体质。对张口受限患者,必要时,可给以鼻饲饮食。对于低蛋白血症患者,给予补充白蛋白、静脉营养支持等。

  3 结果

  本研究中,58例患者均痊愈,平均住院时间为(11.89±2.45)d,出院1、3、6个月回访,无复发或并发症发生。

  4 讨论

  由于口腔颌面部的特殊解剖结构,颌面间隙感染一旦形成,发展迅速,发病急、扩散快是其重要特点。幼儿群体免疫力低下,老年群体常合并有高血压、糖尿病[17]、心脏病等全身系统性疾病,易于感染,且病情发展更为迅猛[18-19],情况危急。所以,及早发现、诊断及高效治疗显得尤为关键。与传统治疗相比,在有效负压作用下,VSD与创面接触更广,冲洗效果更强,更能够破坏感染微生物的适宜生存环境,形成有效的局部封闭环境,进一步阻止感染扩散加重[20]。同时,有效的负压引流能够促进术区周围毛细血管增生,从而改善局部的血运循环,有益于术区的创面愈合。Chen等[21]动物实验研究表明,在有效负压作用下,创面血流灌注明显增加。Petzina等[22]动物模型研究证明,有效的负压引流可明显改善局部组织的血流量。VSD相对于传统治疗方式需要更加专业和严谨的管理和护理措施,不仅需要强烈的责任心和敏锐的洞察力,还需要全方位的护理知识的掌握。
  综上,VSD治疗颌面间隙感染的优势为缩短了住院时间,减少了换药次数,缓解了患者痛苦,增加了患者舒适度,封闭空间减少了外界环境的再次污染,持续冲洗提高了抗感染力。该病患者需要整体治疗,其关键在于加强基础生命体征检测,保持呼吸道通畅,保证持续有效负压盥洗与引流,加强营养支持,进行有效心理疏导和疼痛管理,使患者身心愉悦,早日康复。

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