单侧骨牵引改良微创PFNA内固定治疗老年股骨转子

精选论文 2020-05-11 14:42126未知xhm
  摘要:目的 探讨单侧骨牵引改良微创股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法 回顾性分析2016年4月至2017年4月信阳职业技术学院附属医院收治的72例老年股骨转子间骨折患者的临床资料,采用单侧骨牵引改良微创PFNA内固定治疗,记录手术相关指标、早期负重时间、内固定失效情况、骨折愈合时间、术后髋关节Harris评分及手术相关并发症发生情况。结果 平均切口长度(3.0±0.2)cm,手术时间(42.6±11.2)min,术中出血量(120.6±12.3)mL,早期负重时间(14.5±2.8)周,骨折愈合时间(18.6±2.5)周。1例发生切口感染。术后3、6、9个月Harris评分均较术前有所改善(P <0.05)。结论 单侧骨牵引改良微创PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折具有创伤小、髋关节功能恢复好、手术相关并发症发生率低、利于术后康复等优势。
  关键词:股骨骨折; 骨牵引复位法; 骨折固定术,髓内; 骨钉; 最小侵入性外科手术; 老年人;

  随着老龄化问题的加剧以及现代社会的快速发展,交通事故及各种外伤发生率激增,老年股骨转子间骨折发生率也逐年增长[1]。由于老年患者常合并多种基础疾病,机体抵抗力弱,身体状况差,因此对创伤骨科医师提出更大的挑战。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)内固定因其独特的螺旋刀片技术,目前已成为老年股骨转子间骨折治疗的首选术式[2-3]。本研究采用单侧骨牵引改良微创PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折,效果满意,现报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料
  纳入标准:(1)年龄在60岁以上;(2)符合股骨转子间骨折诊断标准;(3)单侧骨折;(4)采用PFNA内固定。排除标准:(1)合并病理性骨折;(2)合并严重心血管疾病;(3)有外科手术史;(4)无法耐受手术。
  将2016年4月至2017年4月我科收治的72例老年股骨转子间骨折患者纳入回顾性研究,年龄61~79岁,平均年龄(72.0±5.3)岁。受伤原因:跌倒30例、交通事故20例、坠落22例;根据Evans-Jensen骨折分型:Ⅱ型16例、ⅢA型23例、ⅢB型17例、Ⅳ型16例;损伤侧别:左侧34例、右侧38例;合并症:高血压24例、糖尿病35例、其他13例;伤程(14.2±1.3)h。
  1.2 术前准备
  患者入院后行患侧胫骨结节骨牵引固定复位,对形体较瘦者采用皮牵引,积极完善术前相关检查,如合并糖尿病、高血压或其他心血管疾病,则请相关科室会诊处理,直至患者可耐受手术。所有患者均在伤后3~5 d内手术。术前30 min预防性使用抗生素。
  1.3 治疗方法
  全麻成功后患者取平卧位,健肢以足托置于手术床上,患肢置于单侧骨科牵引架上,充分显露会阴部,C型臂X线球管放置于会阴处,患肢行对抗牵引及外旋纵向牵引复位,与躯干位置保持内收10°~15°。C型臂X线机正侧位透视,如牵引复位不满意,则以骨膜剥离器上下撬拨复位。
  消毒、铺巾,在大粗隆上沿股骨干纵轴方向作一纵向切口,沿肌纤维方向分离臀部肌肉,大粗隆顶点中心偏前外侧插入髓腔导针,正侧位透视下导针全部处于髓腔中心且无弯曲,工作导筒保护软组织,联合钻沿导针对股骨近端扩髓成形,为避免造成粗隆部纵行劈裂骨折或用开口器钻头开口,联合钻需紧贴躯干。沿导针将PFNA主钉插入股骨近端髓腔,插入过程中轻轻旋入或敲击,切忌暴力,以免骨折移位或造成医源性骨折。透视下调整主钉深度,令螺旋刀片位于股骨颈中下部分。安装侧方瞄准器并作一长约1.5 cm切口,经套筒保护将导针打入股骨颈,直至股骨头关节面下5~10 mm,透视下确保导针位置平行于股骨颈中轴偏后下方,股骨外侧皮质扩孔,打入合适螺旋刀片,主钉近端拧入尾帽。冲洗并缝合术口。
  1.4 术后处理
  术后预防性使用抗生素,术后1 d患者开始下肢被动运动,2 d行抗凝治疗,3 d可根据情况下床不负重扶助行器行走,2周拆线。术后2个月复查,待骨痂形成后行患肢部分负重锻炼,3~4个月复查骨折愈合后可正常行走。
  1.5 观察指标
  记录切口长度、手术时间、术中出血量、早期负重时间、骨折愈合时间及内固定失效情况(螺钉脱落、断裂等);采用Harris评分[4]评估术后髋关节功能恢复情况;记录手术相关并发症。
  1.6 统计学方法
  采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,手术前后比较采用重复测量的方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  平均切口长度(3.0±0.2)cm,手术时间(42.6±11.2)min,术中出血量(120.6±12.3)mL,早期负重时间(14.5±2.8)周,骨折愈合时间(18.6±2.5)周。术后3、6、9个月Harris评分分别为(75.8±4.9)、(82.3±5.4)、(92.3±6.2)分,均高于术前的(60.5±3.3)分(F=422.368,P<0.001),术后发现1例切口感染,无螺钉脱落、断裂并发症发生。典型病例见图1。
  
  图1 单侧骨牵引改良微创PFNA内固定治疗右股骨转子间骨折手术前后X线片(男,59岁)1A术前1B术后6个月

  3 讨论

  作为一种髓内固定术式,PFNA的螺旋刀片具有较好的抗旋转能力,提高了固定稳定性,利于防止髋关节内翻[5-6]。尤其对于老年骨质疏松患者而言,螺旋刀片顺时针旋转打入、压紧松质骨后形成的钉道较小,不易丢失松质骨,刀片与夯实的骨质间形成牢固的铆合力,股骨头颈获得坚强固定,有效防止了旋转、松动及股骨头切割,能满足固定牢靠及早期功能恢复的要求[7-8]。
  目前PFNA已成为治疗老年股骨转子间骨折的主要方法,但常规PFNA内固定手术后仍存在较高的内固定失效率[9-10]。改良PFNA术中可直接击入螺旋刀片并使其旋转锁定,具备良好的抗旋转及稳定支撑作用。此外,改良术式在大粗隆顶点中心偏前外侧插入髓腔导针,工作导筒能有效保护软组织,联合钻沿导针对股骨近端扩髓成形,在导针辅助下利于PFNA主钉插入股骨近端髓腔,较常规术式的组织相容性更好,术后排斥反应小,感染率低;定位系统相对也更精准,创伤小、时间短,利于术后恢复。国内的临床报道结果亦证实,改良微创PFNA在股骨转子间骨折治疗中优势突出,疗效良好[11-12]。
  本研究在改良PFNA术中结合单侧骨牵引,复位准确性高,更利于手术开展。具体而言,将C型臂X线球管充分置于会阴部,有助于对转子间复位及内固定情况的清晰显示,虽有一定辐射但影响不大;骨膜剥离器的上下撬拨亦有利于骨折复位;术中无需显露骨折断端,减少了对骨质的破坏,局部血供影响小,降低了内翻畸形、患肢短缩、股骨头坏死等并发症的发生风险[13-14]。总之,采用单侧骨牵引改良微创PFNA内固定,术后髋关节功能恢复良好,并发症发生率低,疗效满意,值得在临床推广使用。
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