单中心PICU细菌分布特点分析

科教论文 2020-05-12 08:46181未知xhm
  摘要:目的 分析儿童重症监护室(PICU)常见细菌分布特点,为临床早期合理使用抗生素提供依据。方法 回顾性研究2013年1月1日~2017年12月31日华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童重症监护室微生物培养病原菌检测结果,统计分析该PICU常见病原菌的分布特点。结果 ①PICU常见细菌:14101份送检标本培养出779株非重复细菌,包括革兰阴性菌529株(67.9%),革兰阳性菌250株(32.1%)。常见病原菌依次为肺炎克雷伯菌129株(16.6%)、不动杆菌属110株(14.1%)、金黄色葡萄球菌93株(11.9%)、大肠埃希菌66株(8.5%)、肺炎链球菌57株(7.3%)等。②影响细菌分布的因素:痰培养、导管尖端培养及皮肤分泌物培养以检出革兰阴性菌为主,而血培养、尿培养及脑脊液培养以检出革兰阳性菌为主。肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌感染好发于婴幼儿,金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌感染好发于年长儿。随着住院时间的延长,革兰阴性菌检出率上升,而革兰阳性菌检出率下降。结论 该院PICU微生物培养总阳性率不高,常见病原菌仍以革兰阴性菌为主。不同标本、不同年龄、不同住院日及不同年份病原菌分布有差异,临床经验性用药应有针对性。
  关键词:儿童重症监护室; 感染性疾病; 细菌; 革兰阳性菌; 革兰阴性菌;

  2018年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)儿童健康数据显示,全球每天约有1.5万名5岁以下儿童死亡,主要死亡原因仍然是急性呼吸道感染、腹泻和疟疾等感染性疾病[1]。儿童重症监护室(pediatric intensive care unit,PICU)主要收治儿科的危重症患儿,病种多样,但仍然以感染性疾病为主,其中呼吸道感染、血流播散感染、泌尿道感染及中枢神经系统感染多发。由于微生物培养至少需要48~72 h,早期选择何种抗菌药物是个难题。虽然现在有大量的感染炎症指标可以帮助判断,但特异性有限[2]。本文对我院PICU成立5年(2013年~2017年)来的培养检出细菌分布情况进行回顾性分析,明确我院PICU常见细菌种类、分布特点,为临床医师早期合理选择抗菌药物,避免抗生素滥用提供指导。

  1 资料与方法

  1.1 研究对象
  华中科技大学同济医学院附属同济医院PICU于2013年1月1日~2017年12月31日间共送检14101份标本进行微生物培养,其中1070份标本微生物培养阳性,培养出779株非重复细菌,筛选出547份住院病历。收集入选病例的临床资料,包括一般情况(姓名、性别、年龄、入院诊断、出院诊断、院前抗生素使用情况、院前激素、免疫抑制剂或化疗药物使用情况)、侵入性检查与治疗情况、实验室微生物检查结果(培养结果、病原菌检出时入住PICU的天数)等。同一患者同一部位在7 d内培养出的同一菌株不纳入统计。
  1.2 研究方法
  细菌培养所需的水解酪蛋白培养液、添加羊血的水解酪蛋白培养液、HTM培养基干粉、营养补充剂S0158E和抗菌药物纸片均为英国OXOID公司产品。测定β内酰胺酶的头孢硝噻吩纸片以及青霉素、头孢曲松、美罗培南、亚胺培南、替考拉宁和万古霉素E试验条均为法国生物梅里埃公司产品。所有的送检标本均按照诊疗规范留取送检。
  1.3 统计学方法
  本研究采用SPSS 25.0软件进行统计学分析,2×2的χ2检验或R×C列联表的χ2检验用于构成比的比较,不满足条件者则采用校正χ2检验或Fisher确切概率法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 微生物培养的阳性率
  2013~2017年5年间PICU微生物培养总阳性率为7.6%,其中肺泡灌洗液培养阳性率最高,为13.7%;其次为痰培养,阳性率为11.2%;阳性率最低的是血培养,仅为2.6%。
  2.2 患儿一般资料
  547名患儿中,男性367名(67.1%),女性180名(32.9%),男性明显多于女性,差异有统计学意义(χ2=127.857,P<0.01),可能与同期住院患儿性别比有关(住院患儿3087名,男∶女=1.84∶1)。平均年龄为(26.56±37.41)月,中位数9.00月。入院时262名(47.9%)患儿有基础疾病,包括早产儿、先天性心脏病、免疫缺陷(粒细胞减少或缺乏、低丙种球蛋白血症,或基因检测有免疫缺陷)、贫血、营养不良、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、糖尿病、肾病综合征、移植术后。188名(34.4%)患儿入住我院PICU前有使用三代头孢或以上抗生素≥3 d的病史。138名(25.2%)患儿于入住我院PICU前有使用激素或免疫抑制剂或化疗药物的情况。
  2.3 培养细菌的分布情况统计
  2.3.1 2013~2017年PICU培养细菌的分布
  本研究中共纳入779株细菌,其中革兰阴性(G-)菌529株(67.9%),革兰阳性(G+)菌250株(32.1%),G-菌的比例明显高于G+菌,差异有统计学意义(P<0.01)。
  最常见的5种G-细菌依次为肺炎克雷伯菌129株(16.6%)、不动杆菌属110株(14.1%)、大肠埃希菌66株(8.5%)、流感嗜血杆菌55株(7.1%)、铜绿假单胞菌42株(5.4%)。不动杆菌属包括鲍曼不动杆菌68株、洛菲不动杆菌2株、琼氏不动杆菌2株及其他未分型不动杆菌38株。
  最常见的4种G+细菌依次为金黄色葡萄球菌93株(11.9%)、肺炎链球菌57株(7.3%)、凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococci,CNS)53株(6.8%)、肠球菌属36株(4.6%)。CNS包括人葡萄球菌21株、表皮葡萄球菌20株、溶血葡萄球菌5株、头葡萄球菌2株、松鼠葡萄球菌1株、孔氏葡萄球菌1株及其他3株。肠球菌属包括屎肠球菌25株、粪肠球菌4株、鹑鸡肠球菌2株、铅黄肠球菌1株及其他未分型肠球菌4株。具体分布情况见表1。
  2.3.2 不同标本培养细菌的分布情况
  779株细菌中,痰培养检出512株(65.7%),血培养检出107株(13.8%),尿培养检出40株(5.1%),导管尖端培养检出38株(4.9%),皮肤分泌物培养检出35株(4.5%),脑脊液培养检出19株(2.4%),其他培养检出28株(3.6%)。将不同标本培养出的微生物按照G-菌、G+菌分别进行统计,结果如图1所示。痰培养、导管尖端培养、皮肤分泌物及其他培养均以G-菌为主,而血培养、尿培养及脑脊液培养均以G+菌为主。
  ①痰培养主要常见菌依次为不动杆菌属(85株,16.6%)、肺炎克雷伯菌(85株,16.6%),金黄色葡萄球菌(72株,14.1%)、流感嗜血杆菌(53株,10.4%)、大肠埃希菌(52株,10.2%)及肺炎链球菌(44株,8.6%)等。②血培养主要常见菌依次为CNS(43株,40.2%)、肺炎克雷伯菌(16株,15%)、肠球菌属(7株,6.5%)、铜绿假单胞菌(5株,4.7%)及大肠埃希菌(4株,3.7%)。③尿培养主要常见菌依次为肠球菌属(23株,57.5%)、肺炎克雷伯菌(9株,22.5%)及恶臭假单胞菌(5株,12.5%)等。④导管尖端培养主要常见菌依次为不动杆菌属(13株,34.2%)、肺炎克雷伯菌(6株,15.8%)、金黄色葡萄球菌(5株,13.2%)、嗜麦芽窄食单胞菌(4株,10.5%)及铜绿假单胞菌(4株,10.5%)等。⑤皮肤分泌物培养主要常见菌依次为肺炎克雷伯菌(8株,22.9%)、金黄色葡萄球菌(8株,22.9%)、不动杆菌属(5株,14.3%)、大肠埃希菌(3株,8.6%)及铜绿假单胞菌(3株,8.6%)等。⑥脑脊液培养主要常见菌依次为CNS(8株,42.1%)、肠球菌属(2株,10.5%)、大肠埃希菌(2株,10.5%)及肺炎链球菌(2株,10.5%)等。⑦其他培养主要常见菌依次为肺炎克雷伯菌(5株,17.9%)、金黄色葡萄球菌(5株,17.9%)、致病性大肠埃希菌(5株,17.9%)及不动杆菌属(4株,14.3%)等。
  表1 2013年~2017年PICU培养的细菌分布
  

  
  
  图1 不同标本培养的细菌分布图
  Fig.1 The distribution of bacteria in different specimen cultures
  培养物来源
  2.3.3 不同年龄组培养细菌的分布情况
  婴幼儿组检出G-菌415株(72.0%),G+菌161株(28.0%);年长儿组检出G-菌114株(56.2%),G+菌89株(43.8%)。婴幼儿组G-菌感染明显多于年长儿,差异有统计学意义(P<0.01)。如表2所示,肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌感染好发于婴幼儿(均P<0.01)。金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌感染好发于年长儿(均P<0.01)。
  表2 不同年龄患儿培养的细菌分布情况[例(%)]
  
  2.3.4 不同住院日培养的细菌分布
  按照患儿在PICU住院天数的长短分为3组:~2 d组,~7 d组,>7 d组。随着住院时间的延长,G-菌的检出比例从57.7%升至75.6%,再到82.7%;G+菌检出比例从42.3%下降至24.4%,再到17.3%,差异有统计学意义(P<0.01)。
  根据患儿入院前就诊情况分为首诊和转诊两组分别进行统计分析。如表3所示,首诊患儿住院天数~2 d最常见的培养细菌为金黄色葡萄球菌,而2 d后以肺炎克雷伯菌最常见。金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌常见于入院后48 h内检出;入住PICU大于2 d,检出肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、肠球菌属及嗜麦芽窄食单胞菌较前明显增多(均P<0.05),但是~7 d组和>7 d组之间差异均无统计学意义。如表4所示,转诊患儿在住院天数~2 d最常见的培养细菌为大肠埃希菌,而2 d后以不动杆菌属最常见。大肠埃希菌、肺炎链球菌及CNS常于入院后48 h内检出;而不动杆菌属及肺炎克雷伯菌常检出于住院天数大于2 d的患儿。
  表3 首诊患儿不同住院日培养的细菌分布情况[例(%)]
  
  表4 转诊患儿不同住院日培养的细菌分布情况[例(%)]
  

  3 讨论

  PICU收治的患儿以感染性疾病为主,由于病情危重、侵入性操作多、免疫功能紊乱等特点,容易合并二重感染,如何合理使用抗菌药物对PICU医生来讲永远是挑战。本文通过回顾性分析我院PICU常见感染病原菌种类,以及不同标本类型、不同年龄及不同住院日检出病原菌的差异,希望能指导临床早期经验性抗感染药物的选择,提高抗感染治疗的合理性和精准性。
  3.1 标本阳性率
  本研究显示,2013~2017年我院PICU微生物培养总阳性率(7.6%)低于文献报道国内其他PICU的15.3%~38.8%[3-5]。原因可能有以下几点:①近年来,我院PICU临床医师越来越重视感染病原学诊断,微生物标本送检总量大。②检验科操作规范,培养前严格进行痰涂片筛查,仅合格痰标本才能进入培养阶段,不合格的标本直接认定痰培养阴性。③我院PICU为急危重症患儿的转诊基地,患儿入院前已转诊多家医院,使用多种广谱抗生素,本研究中患儿于入院前使用三代头孢及以上抗生素者比例高达34.4%,这在一定程度上降低了培养阳性率。
  儿童以呼吸道感染性疾病最为常见,痰液是最直接最易获得的检验标本,培养阳性率较高。然而呼吸道存在大量的定植菌,如何判读痰培养结果对临床医生提出挑战。我们可以通过以下几点区分致病菌和定植菌:①获取痰标本的方式,气管插管内吸痰获取的标本培养阳性的病原菌为致病菌的可能性大。②若痰涂片中白细胞大量增加(每油镜视野>20个),或可见中性粒细胞吞噬或包裹现象,或占所有细菌50%以上的优势菌可能为病原菌。③患儿因素,患儿长期使用多种抗生素但无明显的感染征象(症状、体征、辅助检查),则可能为定植菌;若患儿有免疫功能低下、侵入性操作、长期置管等都是细菌定植变成感染的高危因素,临床上必须密切观察。④疗效判断,使用抗菌药物后临床症状好转,同时培养细菌量减少,则为致病菌;若仅数量减少而临床症状无变化则很可能为定植菌。
  3.2 培养细菌的分布特点分析
  3.2.1 PICU常见细菌分布特点
  近年来,国内外学者针对ICU感染病原菌分布情况进行了大量的相关性研究,大部分数据显示以G-菌感染为主[4-6],但也有地区数据显示以G+菌感染为主[7]。本项回顾性研究结果表明我院PICU以G-菌感染为主(67.9%),其中肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、大肠埃希菌最多见,与国内大多数地区ICU统计结果大致相同[5,8]。肺炎克雷伯菌在自然界中普遍存在,是最常引起人类感染的机会致病菌之一,如血流感染、尿路感染、手术部位感染和肺炎[9]。不动杆菌属是一个关系密切的类群,利用表型特征和化学方法对其分类较困难,鲍曼不动杆菌是其中最常见的成员。鲍曼不动杆菌感染占全世界ICU感染的20%,同时其社区获得性感染的频率也在逐渐增加[10]。流感嗜血杆菌是引起儿童重症肺炎的主要细菌之一[11]。卡他莫拉菌是鼻咽部的定植菌,部分儿童和老人可为携带者,当黏膜受损及抵抗力下降时,该菌可向周围扩散从而出现临床症状,近年已有多重耐药菌出现[12]。铜绿假单胞菌俗称绿脓杆菌,是一种常见的机会致病菌,对于免疫缺陷或低下的患儿易导致严重的感染,甚至危及生命。
  我院PICU最常见的G+细菌为金黄色葡萄球菌,与其他文献报道相同[4-5]。该细菌对外界抵抗力较强,是一种重要的人类致病菌,是引起全球医院和社区获得性感染的主要原因之一。约15%的人群携带该菌,医务工作者的带菌率更是高达70%,且多为耐药菌株[13]。
  3.2.2 不同标本培养的细菌分布特点
  通过对不同标本病原菌的分析,间接反映了我院PICU不同部位感染常见病原菌分布特点。痰培养、导管培养均以G-菌为主,这一点与国内外文献报道符合[14-15],但文献报道最常见的G-菌为铜绿假单胞菌[16-17],而本研究中最常见病原菌为不动杆菌和肺炎克雷伯菌,说明不同的住院环境细菌分布种类是有差异的。本研究中血培养以G+菌感染为主(62.6%),CNS检出率最高,与文献报道相似[18-19]。CNS主要定植于皮肤,如果培养出CNS,临床医师必须要判断培养出来的CNS是污染、定植还是感染,这要根据临床表现、炎症指标及培养所需时间来鉴别[20]。尿培养以G+菌感染为主,常见病原菌为肠球菌属,与赵一鸣等[21]的报道相同。肠球菌属细胞壁厚,对大部分抗生素天然耐药,感染多与留置导尿管、尿路器械操作及尿路结构异常有关[22]。我院PICU脑脊液培养病原菌以CNS最常见,与师蕾等[23]报道的幼儿和儿童期感染的病原菌以葡萄球菌属为主相同。
  3.2.3 不同年龄和不同住院日培养的细菌分布特点
  不同年龄阶段,感染性疾病的病原微生物不同。本研究显示,年长儿以G+菌为主,婴幼儿以肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌为主,这2种细菌是医院内获得性感染的主要病原,可能与婴幼儿免疫功能差,容易继发院内感染有关系。
  随着PICU患儿住院时间的延长,G-菌比例增加,而G+菌的比例下降。首诊患儿于入院48 h内常见病原菌为金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌及肺炎链球菌感染,这些是重症社区获得性肺炎的常见病原菌[24-25]。而外院转诊患儿48 h内常见病原菌为大肠埃希菌、肺炎链球菌、CNS。随着住院时间延长肺炎克雷伯菌、不动杆菌属感染比例逐渐增多,其分布与院内感染常见病原菌相似[26]。
  PICU病原菌分布有地区特点,不同医院的环境不同,病原菌分布也不同,临床医师应该了解本地区病原菌分布特点,为早期经验性用药提供依据,减少抗生素滥用,提高抗生素用药的合理性和精准性。
  参考文献
  [1] World health statistics 2018:monitoring health for the SDGs,sustainable development goals[R].Geneva:World Health Organization,2018.Licence:CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
  [2] Niu T,Liu Y,Zhu F,et al.Time-resolved fluorescent immunoassay-based combined detection of procalcitonin,C-reactive protein,heparin binding protein,and serum amyloid A1 to improve the diagnostic accuracy of early infection[J].J Clin Lab Anal,2019,33(2):e22694.
  [3] 张莉,周涛,罗序峰,等.PICU细菌病原学谱五年变迁及耐药性分析[J].中国小儿急救医学,2015,22(5):320-323.
  [4] 刘成军,陈应富,许峰,等.儿科重症监护病房细菌耐药性监测及分析[J].重庆医科大学学报,2007,32(9):959-962.
  [5] 张丽亚,吕勤,罗芳.宁波地区儿科重症监护室常见病原菌分布及耐药情况分析[J].中国现代医生,2018,56(10):28-31.
  [6] Jordan G I,Esteban T E,Bustinza A A,et al.Trends in nosocomial infections and multidrug-resistant microorganisms in Spanish pediatric intensive care units[J].Enferm Infecc Microbiol Clin,2016,34(5):286-292.
  [7] 张秀红,钱俊,耿先龙.2011~2013年儿科重症监护病房病原菌的分布及耐药性分析[J].中国妇幼保健,2015,30(15):2366-2368.
  [8] 贾云霞,刘兴莉,彭旭华,等.儿科重症监护室病原菌分布及其耐药性[J].中国感染控制杂志,2012,11(3):211-213.
  [9] Xu L,Sun X,Ma X.Systematic review and meta-analysis of mortality of patients infected with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae[J].Ann Clin Microbiol Antimicrob,2017,16(1):18.
  [10] Lee C R,Lee J H,Park M,et al.Biology of acinetobacter baumannii:pathogenesis,antibiotic resistance mechanisms,and prospective treatment options[J].Front Cell Infect Microbiol,2017,7:55.
  [11] Rudan I,O’Brien K L,Nair H,et al.Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010:estimates of incidence,severe morbidity,mortality,underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries[J].J Glob Health,2013,3(1):10401.
  [12] 邱伟波,武娅娅,秦珏,等.78株卡他莫拉菌的临床分布及耐药性分析[J].实验与检验医学,2018,36(3):353-354.
  [13] 贾文祥,李明远,徐志凯,等.医学微生物学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2010:118-119.
  [14] 常平,龙军,王斌,等.181例患儿深部痰培养细菌分布与耐药性分析[J].中国小儿急救医学,2008,15(5):426-429.
  [15] Ismail A,El-Hage-Sleiman A K,Majdalani M,et al.Device-associated infections in the pediatric intensive care unit at the American University of Beirut Medical Center[J].J Infect Dev Ctries,2016,10(6):554-562.
  [16] 吕曹华,陈再明,葛维维,等.感染相关性皮肤病患者感染病原菌构成及药敏实验结果分析[J].中华医院感染学杂志,2018,28(13):1965-1968.
  [17] Burnham J P,Kirby J P,Kollef M H.Diagnosis and management of skin and soft tissue infections in the intensive care unit:a review[J].Intensive Care Med,2016,42(12):1899-1911.
  [18] 刘新光,崔玉娇,吴昊,等.儿童血培养检出菌的构成与凝固酶阴性葡萄球菌在血流感染中的致病性研究[J].河北医药,2018,40(7):1099-1101.
  [19] 李斌,张铁松,肖曙芳,等.2012-2015年昆明地区儿童血源性感染细菌谱及耐药特点[J].儿科药学杂志,2018,24(9):46-48.
  [20] 吴兵,梁秀文.血培养中凝固酶阴性葡萄球菌的临床价值[J].疾病监测与控制,2018,12(3):211-212.
  [21] 赵一鸣,刘小荣,王晓玲,等.119例泌尿系感染住院患儿病原菌及耐药性分析[J].儿科药学杂志,2018,24(10):45-47.
  [22] Schmidt B,Copp H L.Work-up of pediatric urinary tract infection[J].Urol Clin North Am,2015,42(4):519-526.
  [23] 师蕾,柳婉琼,张会芬.86例细菌性脑膜炎患儿临床病原微生物分布及耐药性分析[J].临床医药实践,2018,27(3):204-206.
  [24] 张侃,刘喜,于红艳.儿童重症监护室中重症细菌性肺炎病原菌耐药性分析[J].沈阳医学院学报,2011,13(3):142-144.
  [25] 江载芳,申昆玲,沈颖,等.诸福棠实用儿科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2015:142-144.
  [26] 朱效茹.2014年山东大学齐鲁儿童医院院内感染病原菌监测及耐药情况[J].预防医学论坛,2015,21(11):870-873.

53学术论文网 Copyright @ 53论文网 All Rights Reserved. 版权所有


友情链接: WMS仓储管理系统 北京财经网 宁夏质量体系认证 一对一辅导班加盟 热变形维卡试验机 磁浮子液位计 北京文学网 天津文学网 上海文学网 重庆文学网 石家庄文学网 沈阳文学网 哈尔滨文学网 层流送风天花 均相反应器 十六烷基三甲基氯化 恒温恒湿试验箱 船舶电缆 进口细胞株 延庆文学网 普宁文学网 石嘴山文学网 鹤岗文学网 乐昌文学网 新竹文学网

在线客服系统