早孕期前脑无裂面部畸形的超声诊断及与病理检

科教论文 2020-05-12 08:42174未知xhm
  摘要:目的 探讨早孕期前脑无裂面部畸形的超声图像特征及临床诊断价值。方法 收集2013年1月~2019年1月湖北省妇幼保健院早孕期产前超声诊断和引产后病理证实的前脑无裂畸形22例,对其颜面部超声声像图与生后病理检查进行对比分析。结果 22例前脑无裂畸形中21例有面部畸形(95.45%),并有特定组合。产前超声表现:21例鼻骨发育不良,发生率95.45%(21/22),检出率100.00%(21/21),其中喙鼻发生率和检出率分别为40.91%(9/22)、100.00%(9/9),单鼻孔发生率和检出率分别为13.64%(3/22)、33.33%(1/3);眼部异常18例,发生率81.82%(18/22),检出率88.89%(16/18),包括眼距窄、独眼和无眼畸形,眼距窄检出率94.12%(16/17),独眼畸形发生率和检出率分别为31.82%(7/22)、57.14%(4/7),无眼畸形1例;中央型唇腭裂发生率40.91%(9/22),检出率为66.67%(6/9);耳畸形发生率45.45%(10/22),检出率40.00%(4/10)。13例进行了染色体核型分析,11例染色体异常,占84.62%(11/13),2例染色体正常。结论 前脑无裂多伴发面部畸形且有特定组合,与染色体异常高度相关。早孕期产前超声对鼻骨发育不良、眼距窄、中央型唇腭裂诊断率高,结合颅脑超声表现可提高前脑无裂产前诊断率。
  关键词:前脑无裂; 面部畸形; 超声检查;

  胎儿前脑无裂畸形(holoprosencephaly,HPE)又称全前脑畸形,是胚胎期前脑中线分裂受损的一种发育缺陷,表现为脑部结构异常及由此引起的颜面部发育畸形[1]。HPE颜面部畸形表现复杂多样,可能累及到眼、鼻、唇、腭、耳等多个部位,严重的形成喙鼻、独眼等。HPE存活率低,预后差。随着早孕期胎儿系统超声检查的开展及诊断水平的不断提高,越来越多的严重畸形在早孕期被发现。早孕期对颅脑和面部畸形联合检查可以提高HPE的诊断率,能使孕妇尽早选择有效的干预措施,减轻孕妇的身体及心理损害。现将我院早孕期超声和生后病理检查证实的22例HPE胎儿的颜面部超声图像进行总结分析,旨在提高早孕期HPE的超声诊断水平。

  1 资料与方法

  1.1 研究对象
  2013年1月至2019年1月湖北省妇幼保健院超声科诊断的早孕期HPE共36例,其中22例有病理标本。孕妇年龄21~36岁,平均年龄26.7岁。以孕妇提供末次月经计算临床孕周为孕12+3~15+2周,以超声测量头臀长(crown-rump length,CRL)计算超声孕周为孕10~13+6周;21例自然受孕,1例试管婴儿。均为单胎,20例活胎,2例宫内死胎。孕妇均无遗传病、高血压及糖尿病史。
  1.2 仪器及检查方法
  采用Siemens S2000、GE Voluson E10、GE Voluson E8、三星S80A,迈瑞DC80等,使用经腹部扫查探头,频率3.0~5.0 MHz,经阴道扫查探头,频率5.0~8.5 MHz,三维容积成像。
  超声检查方法:孕妇取仰卧位,测量早孕期胎儿头臀长评估超声孕周,测量颈项透明层(nuchal translucency,NT),并对胎儿各组织结构进行畸形排查。当NT值大于对应头臀长正常NT值范围95%时为NT值增厚;当怀疑HPE时,需经腹联合经阴道、二维及三维超声对胎儿颜面进行矢状面、冠状面、横切面等多切面扫查。面部正中矢状切面观察面部轮廓、鼻骨有无、鼻下方的原发腭、继发腭及下颌骨情况;冠状切面及横切面可观察眼距宽度、计算眼内距与眼外距比值,鼻外形、唇腭部及耳部情况。检查结果由主任医师会诊后发报告。
  早孕期超声诊断或疑似诊断HPE的颅脑超声诊断标准为:无脑中线,侧脑室融合成单一脑室,丘脑融合。
  将超声诊断为胎儿HPE的孕妇收入妇科病房,使用复方米非司酮片(30 mg/片),口服,每天2次,间隔12 h,口服2 d,于第2天24:00时阴道使用米索前列醇片200 μg,孕妇知情同意下对娩下胎儿做病理检查。标本完整的胎儿观察面部眼、鼻、唇腭部、耳部及全身情况,测量眼距,眼内距/眼外距比值小于1/3为眼距窄,眼内距/眼外距比值大于1/3为眼距宽;打开颅骨观察有无脑中线并固定脑组织,打开胸、腹腔观察胸腹部及心脏畸形。
  2例胎儿做绒毛活检,11例引产后取胎儿大腿肌肉做染色体检查。

  2 结果

  2.1 HPE胎儿的NT值、颅脑超声表现与病理检查对照
  产前超声诊断HPE 22例,超声孕周10~13+6周;NT值1.2~10.0 mm,NT平均厚度5.08 mm,NT值增厚19例,占86.36 %(19/22)。
  22例HPE颅脑超声声像图均表现为脑中线回声消失,单一扩张的原始侧脑室内充满脑脊液无回声,丘脑融合(图1A)。病理检查显示均无脑中线,因早孕期颅脑组织较软,仅6例固定后分型为无叶型HPE,余16例脑组织无法分型。
  2.2 早孕期HPE面部畸形超声与病理检查对照
  2.2.1 HPE面部畸形的病理分型
  22例HPE中21例(占95.45%)有明显面部畸形,并有特定的组合方式。病理表现为:Ⅰ型,独眼畸形伴喙鼻7例(占31.82%),其中1例伴颊耳;Ⅱ型,筛骨发育不良、眼距缩短、小眼、喙鼻在两眼间2例(占9.09%)(图1);Ⅲ型,猴头畸形、眼距窄、单鼻孔3例(占13.64%);Ⅳ型颌骨发育不全、中央型唇腭裂、鼻发育异常9例(占40.91%)(图2)。正常面部1例(占4.55%)。
  2.2.2 超声检查与病理检查对照
  22例HPE中,21例伴面部畸形。鼻畸形发生率95.45% (21/22),其中喙鼻(图1B、C)发生率40.91%(9/22),超声与病理检查符合率9/9;单鼻孔发生率13.64%(3/22),超声与病理检查符合率1/3。眼部异常18例(包括眼距窄17例和无眼1例),发生率81.82%(18/22),独眼畸形是眼距窄的一种特殊类型,发生率为31.82%(7/22),超声和病理检查符合率为4/7。中央型唇腭裂(图2)发生率为40.91%(9/22),超声与病理符合率为6/9。耳畸形10例,发生率45.45%(10/22),超声与病理符合率为4/10。见表1。
  表1 21例HPE颜面部畸形的产前超声诊断与病理诊断比较(例)
  
  2.3 染色体检查结果
  13例HPE进行了染色体检查,11例异常(占84.62%),分别为6例为13-三体(其中1例13-三体+ 16p13.11微重复综合征)、4例18-三体、1例三倍体,2例染色体核型分析正常(46 XX;46 XY)。
  
  图1 孕12+3周前脑无裂胎儿超声图片及引产后照片
  Fig.1 The ultrasound image of HPE at 12+3 weeks’ gestation and the image after induced labor
  A:经阴道超声丘脑横切面显示无脑中线、单一脑室、丘脑融合;B:经阴道超声双眼眶横切面显示眼距窄(黄箭头所示),喙鼻(红箭头所示);C:经阴道三维超声显示前脑无裂的面部图像,喙鼻(红箭头所示);D:引产后的大体标本示前脑无裂面部畸形Ⅱ型眼距窄,喙鼻在两眼间
  
  图2 孕11周前脑无裂胎儿超声图及引产后照片
  Fig.2 The ultrasound image of HPE at 11 weeks’gestation and the image after induced labor
  A:经阴道超声显示中央型唇腭裂;B:引产后的照片显示前脑无裂Ⅳ型,中央型唇腭裂

  3 讨论

  3.1 HPE病因及胚胎发育
  妊娠3~8周时,神经管头端形成前脑泡、中脑泡及菱脑泡,脊索前间质组织诱导前脑泡发育,形成大脑半球及间脑,该组织同时参与面部中线结构包括前额、眼、鼻及上唇等的发育。当受某些因素影响时,前脑未能正常分裂而形成前脑无裂即单一脑室,脑中线结构消失,丘脑融合等,并常常有一系列面部畸形,包括眼距窄、独眼、喙鼻、唇腭裂等。HPE的发病机制尚不明确,可能与遗传及环境因素有关。动物实验研究认为宫内乙醇中毒、致畸药物如乙醛等可引起HPE。染色体异常可导致HPE,研究显示,70%的13-三体患儿出现HPE,18-三体、三体倍、染色体缺失等也会导致HPE的发生。本研究13例行染色体检查的HPE病例中11例染色体异常,大多数为非整倍体,其中13-三体比例最高,与文献报道一致。
  3.2 早孕期超声检查HPE面部畸形的可能性
  早孕期胎儿的超声检查阶段为妊娠11~13+6周,此时面部器官基本形成,虽然相对于中孕期而言胎儿太小限制了最佳超声图像的获取,但超声仍可以在这个阶段筛查不同种类的胎儿面部缺陷,尤其是严重的颜面部畸形[2]。HPE是常伴有面部畸形的神经系统疾病,其面部畸形复杂多样且有一些特定的组合。HPE的不良预后促使我们尽早并准确发现胎儿各器官的异常。然而在临床工作中,胎儿颅脑声像图常常表现不够典型,给早孕期HPE的超声诊断带来一定的困难。DeMyer等[3]在1964年提出通过脸预测大脑的观点,这一观点已经在多种综合征患者身上得到了证实,生物信息学方法也显示颅面和神经管发育过程中具有共有的基因调控网络。早孕期超声检查中NT值和鼻骨是重要的观察内容,因此,早孕期我们可以通过观察面部矢状切面、横切面、冠状切面等发现如鼻骨发育不良(或缺如)、喙鼻、眼距窄、独眼、中央型唇腭裂等HPE特有的脸部畸形特征,逆向仔细分析颅内结构。反之,如果发现丘脑融合、单一侧脑室等颅内结构异常时,应针对性检查面部各器官,将两者结合可以提高产前诊断HPE颜面部畸形的能力,同时可提高整个早孕期超声诊断胎儿面部畸形的水平。
  3.3 早孕期HPE超声特征
  3.3.1 NT增厚
  NT指胎儿颈背部皮下组织内液体积聚的厚度,在超声声像图上表现为胎儿颈后皮下组织内的无回声带[4]。在正常胚胎发育过程中,胎儿淋巴系统在孕13+6周之前尚未发育健全,孕11~13+6周时颈部淋巴管与颈静脉窦相通,少量淋巴液积聚在颈部,出现短暂性回流障碍,形成暂时性的颈部透明带。孕13+6周后胎儿淋巴系统发育完全,随着聚积的淋巴液引流入颈内静脉,透明层逐渐消失。造成胎儿NT增厚的原因包括心脏功能失调、淋巴管排泄障碍、胎儿贫血、低蛋白血症及先天性感染等。本文中HPE胎儿NT增厚21例,占95.45%(21/22),这也是早孕期发现HPE及面部畸形的线索。
  3.3.2 鼻骨发育异常
  鼻骨由额鼻突演化而来,胚胎4周时发生,9周开始骨化,因此理论上9周后超声便可以检出鼻骨。鼻骨是早孕期在筛查NT的同时需着重观察的内容之一。流产胎儿的组织学和放射学研究证明,在胎儿头臀径长达42 mm,即相当于妊娠11周时,可以观察到鼻骨结构。Cicero等[5]研究显示孕11~13+6周的染色体正常胎儿中,通过超声检测其鼻骨,显示率达95%。早孕期超声对鼻骨的评估仅为判断鼻骨存在或缺失,与中孕期不同,早孕期鼻骨长度的测量并不能提高筛查的准确性[6]。已有很多研究证实鼻骨发育异常是染色体异常的重要指标[7-8]。产前超声主要通过头部正中矢状切面观察鼻骨长度及鼻的位置,可见鼻梁皮肤呈线样稍强回声,其下方可见短柱状强回声的鼻骨。HPE胎儿鼻骨发育异常多见,本研究中鼻骨异常发生率为95.45%(21/22),因此鼻骨异常是HPE早孕期超声的重要表现。本研究中鼻骨缺失包括喙鼻9例和单鼻孔3例,喙鼻为内侧鼻突及外侧鼻突的畸形发育形成的长鼻畸形,喙鼻因鼻位置及形态均有异常,产前诊断率达100%;单鼻孔表现为鼻外形细小,内仅见单一鼻孔,早孕期显示较困难,本研究单鼻孔诊断符合率仅33.33%(1/3)。
  3.3.3 眼发育异常
  眼的结构于孕8周时基本形成,孕11周起超声检查就可以观察眼眶眼球及晶状体。虽然胎儿眼部检查并未列入我国常规产前超声检查内容,但仍应尽量观察以提高眼部畸形的检出率。观察眼部结构的最佳时期是中孕期20~24周,但早孕期超声可以较好显示双眼球玻璃体及晶状体结构,对于眼距窄和独眼畸形能进行诊断,不过当两眼相距过近时,眼球是否融合不易分辨。HPE眼部异常发生率高,杨小红等[9]研究显示中晚孕HPE的眼部异常发生率为88.24%,本研究眼距窄发生率为81.82%(18/22)。独眼畸形是一种特殊而严重的眼部畸形,超声声像图表现为单眼眶单眼球或单眼眶两眼球,眼球可部分或完全融合。本研究中独眼畸形发生率为31.82%(7/22),3例独眼畸形超声未能准确诊断,可能与早孕期眼部尚小,晶状体不易显示,把独眼仅当成眼距窄。另外本研究中无眼畸形1例,无眼畸形表现为胎儿眼部未见正常眼眶回声,仅探及骨性结构,眼球缺如。
  3.3.4 中央型唇腭裂
  腭起源于正中腭突与外侧腭突两部分,从孕第5周开始发生,至第12周完成。早孕期胎儿唇部软组织很薄,而腭为骨性结构,因此早孕期腭部比唇部容易观察。HPE为颅脑中线结构异常,因此HPE胎儿唇腭裂绝大多数表现为中央型即正中唇腭裂,准确诊断正中唇腭裂对于HPE分型及评估预后有一定意义。早孕期正中唇腭裂的诊断主要依据鼻后三角[10-11]。鼻后三角由两侧的上颌骨额突、鼻骨和原发腭组成[12]。取胎儿头部正中矢状切面,旋转探头90°后稍倾斜,将双侧上颌骨额突与原发腭显示在同一平面上,形成类似三角形的强回声结构,称为鼻后三角。鼻后三角的底边为原发腭,当底边的强回声连续性中断时,需要高度怀疑腭裂的可能。杨小红等[9]研究中中晚孕期HPE唇腭裂发生率38.24 %,检出率84.62%,本研究中正中唇腭裂发生率为40.91%(9/22),检出率为66.67%(6/9),早孕期胎儿唇腭裂的超声诊断率低于中孕期可能与胎儿小有关。
  3.3.5 耳发育异常
  胚胎发育第7周时,胎儿耳廓软骨基本形成,孕12~14周左右,耳廓位置基本固定,因此早孕期观察耳部结构理论上是可行的。有文献报道孕12~14周胎儿外耳声像图的获取率为76.7%~100%[13]。然而耳畸形的产前超声检查漏诊较多,一方面因产前常规超声不包括对耳的观察,另一方面胎儿头部的位置容易影响双耳的显示。HPE常伴有耳部畸形,本研究中HPE耳畸形的发生率为45.45%。早孕期与中孕期耳部表现不同,中孕期在体位允许的情况下耳廓形态清晰可见,而早孕期耳部较小,耳廓的形态较难辨认,但与中孕期相比,早孕期胎儿头部较少受到子宫的限制,在羊水中容易同时显示头两侧的耳部,从而可以比较两侧耳的形态大小及部位,因此HPE早孕期可以发现耳部的异常。HPE耳部畸形主要包括耳位低及小耳畸形。当外耳与其深部的颞骨相比位置明显下移,与同侧肩部的位置明显缩短则可明确耳位低的诊断。早孕期小耳畸形超声表现为正常耳廓形态消失,代之为团状、点状的软组织稍高回声。
  3.4 鉴别诊断
  3.4.1 与正中面裂综合征鉴别
  正中面裂综合征主要特征是眼距过宽,额骨在前方裂开,鼻在中线裂开,两鼻孔的间距明显增大,伴有中央唇腭裂[14]。
  3.4.2 与先天性鼻侧喙鉴别
  先天性鼻侧喙为位于患侧内眦上方和眉弓下方或鼻背一侧的管状赘生物,并常以伴有半鼻缺损为其重要特征,其游离端中央有一小孔,双侧内眦间距显著增宽,可合并眼及唇腭裂畸形。
  3.4.3 与Bosma综合征鉴别
  Bosma综合征是全鼻无鼻畸形伴或不伴有眼睛严重发育不全,部分有腭异常、嗅觉不足、腹股沟疝和性腺功能减退合并隐睾的鼻综合征[15-16]。
  以上疾病均无HPE颅脑表现。
  3.5 早孕期诊断HPE的意义
  HPE死亡率高,预后差,因此HPE的早期诊断和早期处理意义重大。本研究对22例早孕期HPE胎儿进行经腹部及经阴道的NT及胎儿系统检查,着重分析胎儿HPE颜面部超声图像,认为超声在筛查胎儿HPE面部畸形方面具有重要作用。尽管在实际检查工作中由于早孕期胎儿面部结构较小不如中孕期显示清晰,但只要采取有效的检查方法,就可以对早孕期面部畸形进行明确诊断。这将有利于孕妇尽早选择有效的干预措施,对HPE进行早期终止妊娠,可以减轻孕妇的身体及心理损害。
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