我国肿瘤患者PICC置管前检验项目评估及护理对策的研究现状

护理论文 2021-02-09 16:4784未知xhm
摘    要:综述了我国肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管前检验项目评估及护理对策的研究现状,以期为临床提供参考依据及进一步研究方向。大量研究证实通过对PICC置管前检验项目的评估可以有效减少PICC置管并发症的发生。
关键词:评估 检验项目 PICC 综述

PICC是采用导管从外周手臂的静脉进行穿刺直达靠近心脏的上腔静脉,避免化疗药物与静脉直接接触,加上大静脉的血流速度很快,可以迅速冲稀化疗药物,防止药物对血管刺激的一种穿刺置管术[1]。PICC在我国已得到长期、广泛的应用[2],但是也会出现如导管相关性感染、出血、血栓性静脉炎等并发症,这些并发症与血液指标(例如白细胞、中性粒细胞血小板等)异常密切相关。本文综述了对置管前检验项目的评估以及置管过程中的护理对策,以期为降低置管过程中的并发症提供参考。

1 置管前检验指标的评估

1.1 全血细胞分析
1.1.1 白细胞
白细胞计数,有研究表明白细胞数量与人体免疫力存在着直接的关系,当白细胞计数低于正常水平,人体免疫力就会下降,出现导管相关性感染的几率明显升高[3]。WBC计数异常提示可能存在感染或免疫力低,余丽丽[4]研究发现外周血白细胞计数减少也是导致导管相关血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection )的危险因素,免疫力越低,CRBSI越易发生。外周血白细胞计数高于 100×109/L(WBC≥100×109/L)的急性白血病,异常增高的白细胞导致血液粘度增加,易引起血管堵塞[5],从中可见白细胞低或高都会增加PICC置管并发症。
1.1.2 中性粒细胞
中性粒细胞是人体抗感染的重要部分,血液肿瘤患者由于原发或放射治疗、化疗、糖皮质激素的使用导致中性粒细胞减少甚至缺乏,细胞和(或)体液免疫功能异常从而增加了真菌感染的风险。有研究结果显示认为患者中性粒细胞>0.5×109/L,抗真菌感染疗效优于<0.5×109/L者[6]。因此我们应在置管前对中性粒细胞这项指标做评估。
1.1.3 血小板
血液肿瘤病人,在接受化疗治疗期间,需要严格监测患者血细胞计数[7]。而研究证实血小板往往是PICC导管置入参考的重要指标[8],当血小板计数低于20×109/L时应谨慎行PICC置管术,遵医嘱输注血小板及止血治疗,严密检测血小板计数后再行置管,置管前后应做好充分的止血准备。临床上用于评估机体止血功能是否正常,是出血性疾病不可缺少的检测项目[3]。李燕[9]研究发现持续渗血的发生率与血小板计数是呈负相关的:血小板计数<20×109/L的病人,50%会发生持续渗血;血小板计数在20×109/L~50×109/L的病人,发生持续渗血为7.69%;血小板计数>50×109/L的病人,则没有出现渗血的病例。从中可以看出,置管前检查血小板计数至关重要。
1.2 凝血四项及血浆D二聚体的检测
1.2.1 凝血四项包括凝血酶原时间 (prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time,APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)四项。2016年美国《输液治疗护理杂志》中指出:在中心血管通路装置置入之前,应对病人发生静脉血栓的危险因素进行评估[10]。PT是检查外源性凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ ) 的一种过筛试验,肿瘤患者本身也常伴有一系列出凝血功能异常[11],而凝血酶原时间延长易引起置管后的出血[3]。有研究证实出凝血时间延长是导致PICC置管后渗血的因素之一[12]。APTT是检查内源性凝血因子 ( Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ ) 的一种过筛试验。有研究表明APTT低、血红蛋白低,是肿瘤患者PICC置管并发上肢静脉血栓形成(EDVT)的危险因素(P<0.05)[13]。而纤维蛋白原(FIB)即凝血因子Ⅰ,是凝血过程中的主要蛋白质,有研究表明凝血四项中的纤维蛋白原含量高适合做血栓发生的风险评估的因子分析[14]。FIB 作为血栓前状态的分子标志物,其水平升高易于发生血栓或标志着血栓的形成[15]。大量实体瘤患者FIB易增高,FIB值与PICC相关静脉血栓的发生密切相关,FIB值>4 g/L的患者的静脉血栓发生率高于FIB值≤4 g/L的患者[16]。TT是检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验,反映的是体内抗凝物质,所以它的延长说明纤溶亢进[17]。当对因血液病病人经常需输注单纯红细胞,故凝血酶原时间、部分活化的凝血酶时间、纤维蛋白原含量4项凝血指标随之变化,随着输注的红细胞量增多其渗血发生率也随之上升[18]。从中可见,PICC置管前检查凝血4项可避免置管后出血及血栓的风险。
1.2.2 血浆D-二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能,主要是反映纤维蛋白溶解功能,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动,D-二聚体就会升高。有研究表明肿瘤患者存在血液高凝状态,FIB和D-二聚体可以作为诊断肿瘤合并DIC时的指标[17],D-二聚体是衡量PICC相关血栓的敏感指标[18]。而目前还有研究认为D-二聚体特异性差,所以对于D-二聚体和PICC置管后的血栓有无相关性还需要进一步研究。
1.3 血源性传播疾病指标的检验
1.3.1 人类免疫缺陷病毒抗体(抗HIV)
我国HIV感染人数已经超过80万人,艾滋病的流行在我国已经进入快速增长期[19];PICC置管技术可用于CD4 +淋巴细胞低下的获得性免疫系统综合症(AIDS)患者,操作简便,成功率高,相对于浅静脉置管技术,PICC组液体外渗率、尤其是静脉炎发生率较低,且导管滞留时活动自由度更高[20]。亚太地区是世界 HIV感染者人数第二高的地区,2016年约为510万人。中国、印度和印度尼西亚这3个国家占该地区HIV感染者总数的四分之三[21]。目前艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题[22]。
1.3.2 梅毒螺旋体抗体(抗TP)
有研究表明抗TP和抗HCV以40~59岁组阳性率为最高[23],梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体感染引起的慢性及全身性传染病,梅毒也被列为中华人民共和国传染病防治法乙类传染病进行管理[24]。
1.3.3 丙型肝炎病毒抗体(抗HCV)
丙肝是由丙肝病毒感染引起的一种急性肝炎炎症,主要经血液、血制品、性和母婴传播,感染后症状较轻或无症状,慢性化倾向严重,是肝硬化和原发性肝癌发病的主要原因。据报道,全球每年约有300~400万丙肝新发感染者[25]。据世界卫生组织估计,全球有1.7亿人感染丙型肝炎病毒(HCV),我国健康人群抗 HCV 阳性率为 0.7%~3.1%[19]。
1.3.4 乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)
乙型肝炎病毒(HBV)的感染率占我国人口的10%[19];有关我国的乙型肝炎病毒感染调查显示,乙型肝炎病毒在我国人群中感染率约为60%~70%;而总人口中携带乙肝表面抗原的人数约占总人数的7.2%,且感染HBV的携带者在一定条件下就会发展成为慢性乙型肝炎患者[26]。因肿瘤病人反复输血,获得血源性传播疾病的风险增高,故在置管前对肿瘤病人的血源性传播疾病指标的检验能够更好地保护置管者,在发生针刺伤时由被动处理变为主动的预防。

2 置管过程中的对策

2.1 全血细胞分析异常
在置管过程中要严格无菌技术,置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则[27]。血小板低的患者置管中应该注意破皮深度、大小。有研究表明:切口大小控制在2 mm左右,即破皮刀沿导丝方向平行破皮再向上扩皮产生2 mm横向切口的方法,术后24 h渗血量少,且可有效减少PICC置管所致的渗血量及皮下瘀血的发生,能更快地促进切口愈合[28]。目前针对血液病有效治疗方式为化疗,化疗药物本身具有一定的骨髓抑制作用,反复多次化疗可以使作用放大,因个体差异患者中性粒细胞缺乏出现时间不同,有研究还显示PICC穿刺≥3次是CRBSI发生的危险因素[1]。血小板计数低于20×109/L的病人,临床上会采取术前、术后输注血小板等有效的预防措施,其安全性也能得到保证[7]。建议PICC置管时注意操作细节, 提高一次置管成功率[29]。综上所述,针对全血细胞降低的病人,采用最大化无菌屏障、破皮尽可能的缩小以及提高一次穿刺成功的成功率,都可以避免感染以及出血发生。
2.2 凝血四项及D-二聚体异常
成年人和儿童进行中心血管通路装置置放时,使用超声波检查法引导以提高置管成功率,降低针穿刺的次数,并降低置管并发症发生率[10]。在穿刺时皮下潜行应适当延长至2 cm,穿刺过程中操作轻柔[30],研究表明凝血功能明显异常组、轻度异常组并发症发生率较高;而凝血功能轻度与明显异常组、血小板减少组与明显减少组并发症发生率无明显差异,提示凝血功能轻度异常和血小板计数>50×109/L患者实施PICC置管相对安全[31]。还有研究显示血小板低下病人PICC置管后运用藻酸盐联合红外线可有效降低穿刺点渗血[32]。对D-二聚体增高的患者,及时应用抗凝药物,置管后要抬高患肢,经常做握拳运动,加快血流速度预防血栓形成[33]。可见使用超声引导、穿刺的成功率、抗凝治疗、握拳运动及置管时的特殊对策,都可降低凝血功能差或D-二聚体高的患者PICC置管后的并发症。
2.3 血源性传播疾病指标阳性
医护人员的针刺伤也无法回避,全球每年约 20万护士被针头刺伤, 这一职业暴露风险导致了80%~90%医护人员的医源性感染[34]。在为肿瘤患者置管时,医务人员除需佩戴手套和口罩外,还应带防护眼镜,当有可能发生血液、体液大面积飞溅有污染操作者身体的可能时还应穿上具有防渗透性能的隔离服[10],确保在以下情况下应立即进行手卫生处理:若手被污染,应在每个个人防护装置移除步骤之间,在脱掉所有个人防护装置之后和离开患者环境之前[10]立即进行手卫生处理。为有明确血源性传播疾病的患者PICC置管操作时,宜戴双层手套[35]。置管结束后,应立即将使用后的各类穿刺针放入锐器回收容器中,按医疗废物防护标准处理锐器回收容器应防刺破且防渗漏,并加盖管理,还应注明标识。其他医疗垃圾放入双层污物袋内,也应注明何种血源性传播疾病,由供应室统一集中作相应的无害化处理。

3 小结

PICC因其创伤小、易操作、保留时间长、避免药物外渗为肿瘤患者提供了一条安全和有效的静脉治疗通路,而肿瘤病人大部分都存在血液指标的异常,因此在为肿瘤患者在进行PICC置管前除评估患者的病情、血管条件等以外,还应该对病人的检验项目结果做评估,并根据评估结果实施护理对策,能够有效地减少置管后并发症的发生,以及主动预防血源性传染病,目前我国较少有临床进行PICC置管前检验项目的评估,还不能进行准确而深入的分析,还需要大数据的支持。

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