基于HAPA的综合护理干预在弱视患儿中的应用

护理论文 2020-09-08 08:3369未知xhm
  摘    要:目的:探讨基于健康行动过程取向理论(HAPA)的综合护理干预在弱视患儿中的应用效果。方法:选择2018年7月1日~2019年10月1日收治的弱视患儿116例为研究对象,采用随机数字表法分为观察组和对照组各58例,对照组给予常规护理干预,观察组给予基于健康行动过程取向理论(HAPA)的综合护理;比较两组干预前后健康行为、双眼调节功能及视力指标。结果:干预后,观察组健康行为各维度评分高于对照组(P<0.05);干预后,两组调节灵敏度、调节幅度、调节滞后量及视力评分均优于干预前(P<0.05,P<0.01),且观察组优于对照组(P<0.01)。结论:基于HAPA的综合护理干预可促进弱视患儿健康行为的养成,改善双眼调节功能,对弱视恢复具有积极作用。
  关键词:健康行为过程取向理论 综合护理 弱视患儿

  弱视是一种空间视觉发育障碍或单眼、双眼视力下降性疾病,是儿童时期常见眼病,患儿眼部通常不伴器质性病变,配镜后其视力恢复仍未达0.9以上[1-2]。中国儿童弱视的发病率为2%~4%,若治疗不及时可导致患儿立体视觉缺陷或视力发生不可逆性损害,影响儿童身心健康和生活质量。健眼遮盖、佩戴眼镜、精细目力训练是解除视觉抑制、恢复视力的传统弱视治疗方法[3-4]。但由于弱视治疗周期较长,患儿年龄尚小,注意力难以集中,加之弱视康复训练项目枯燥,患儿持续坚持治疗依从性差而影响治疗效果。健康行动过程取向理论(HAPA)是德国学者Schwazer基于自我效能理论发展的一种新的系统性、可行性较强的健康行为理论。HAPA强调根据不同阶段变化特点,对患者实施不同干预策略,重视行为计划对某一健康行为意愿向行为转变及在行为维持中的中介作用。近年来,国内外不同领域学者将HA-PA引入哮喘自我健康管理、乳腺自检行为、2型糖尿病体力活动行为等多种行为干预中,效果显着[5-6]。2018年7月1日~2019年10月1日,我们对58例弱视患儿实施基于HAPA的综合护理干预,效果满意。现报告如下。

  1 对象与方法

  1.1 临床资料
  选择同期收治的116例弱视患儿为研究对象。纳入标准:(1)经视力、眼底、视功能及屈光检查符合弱视诊断标准者;(2)年龄2~7岁;(3)坚持佩戴眼镜者;(4)最佳矫正视力≤0.8者;(4)患儿家长签署知情同意书。排除标准:(1)精神疾病病史者;(2)既往有眼部外伤或者手术史者;(3)合并斜视、青光眼等其他眼部疾病者;(4)存在先天性视力障碍者;(5)依从性差,不能配合本研究者。采用随机数字表法将患儿分为观察组和对照组58例,对照组男23例、女35例,年龄2~7(4.33±0.64)岁;程度:轻度32例,中度12例,重度14例;类型:屈光不正性37例,屈光参差性14例,斜视性7例。观察组男25例、女33例,年龄3~7(4.37±0.65)岁;程度:轻度35例,中度10例,重度13例;类型:屈光不正性39例,屈光参差性11例,斜视性8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
  1.2 方法
  对照组根据患儿病情选取单一健眼遮盖,串珠、穿扣、穿针描红等精细目力训练,佩戴眼镜或上述多种传统方法联合治疗;给予患儿及家属口头教育干预,嘱家属每隔15 d回院复查1次视力,连续治疗6个月。观察组给予基于HAPA的综合护理干预,具体内容如下:
  1.2.1 前意向阶段
  (1)认知重建:由3~5名主治医生、心理医生、专业护士成立研究小组,成员基于HA-PA模型编制《弱视风险认知健康教育视频》,内容通俗易懂,包括:眼睛的构造以及视觉形成的原理、在发育生长中弱视的诱发因素、弱视发病机理等,弱视对患儿日常生活质量及未来职业选择的影响等,阐述弱视存在的各种风险和不良后果;促使患儿及家属更加注重弱视的危害,对年龄较小的患儿通过一些简单易懂的动画进行讲解,让其明白弱视治疗对自身日常生活、学习及未来工作的积极意义。组织风险认知专题讲座,观看警示教育片,告诫弱视延误治疗时机的危险性,成年后治疗无望对患儿成长自卑心理的影响等,使其产生恐惧意识,激发患儿及家属对弱视的危险感知,抓住最佳矫正时机,改变治疗态度和行为。(2)经验式集体教育:每周开展1次集体授课,选取成功病例,以团队交流方式,鼓励患儿表达自己内心所想,同时将自己的成功治疗经验及如何更好地完成训练计划介绍给其他患儿。通过同伴交流让患儿认识到有很多同伴在坚持治疗,以唤起共鸣,减轻其自卑心理,树立康复锻炼的信心,增强行动自我效能。(3)信念重建:护士与患儿及家属开展有效沟通,鼓励患儿勇于表达自己的内心感受及心理压力,通过贝克的歪曲思维分类明确患儿性格特征、负性情绪,告知其日常弱视护理方式、弱视发病的普遍性等。弱视虽然影响患儿日常生活,但通过系统康复训练可改善视力,获取重新欣赏五彩世界的机会,培养积极结果预期,激发弱视患儿抓住矫正时机、积极行为改变的内在动机,形成弱视功能锻炼等健康行为意愿。
  1.2.2 意向阶段
  (1)维持自我效能使意向落实于行动:协助弱视患儿制定长期眼遮盖、视觉功能训练等行动和应对计划;发放自制的《眼遮盖健康行为指导手册》和《多媒体视觉功能训练治疗指南》,向其详细介绍弱视治疗方式、最佳治疗时机及治疗意义,如眼遮盖所需时间、视觉功能训练方式、滴眼药水的剂量和频度等。在弱视患儿计划表上列出在康复训练期间可能遇到的障碍,如治疗后视力仍然恢复不明显、家长无法陪同患儿产生焦虑情绪、遮眼被取笑等,并制定针对性应对措施。(2)多媒体视觉功能训练:使用训练仪器购将弱视患儿一般资料输入电脑后,综合分析形成个体化视觉功能训练方案。矫正视力<0.4者,宜采取刺激训练和目力训练;视力0.4~0.6且相差不超过2行者,需增加视力训练;矫正视力>0.6者,在上述基础上增加立体视觉训练及融合训练,每次训练15 min为宜,休息15 min后再重复训练15 min,1个月为1个疗程,连续训练6个月。
  1.2.3 行动阶段
  主要通过技能、策略防止弱视患儿视觉功能训练中断或放弃。(1)家属社会支持:为患儿监护人讲解弱视视觉感知训练的治疗方案、原理以及治疗过程,使其明确弱视治疗的必要性,使其定期坚持训练并复查,勿因治疗周期长而放弃。在训练时鼓励家属参与治疗中,指导患儿正确动作,通过患儿与家属的互动增加训练方式的乐趣性以及观赏性。此外,教会患儿及家属填写“功能锻炼日记”,记录患儿每天功能锻炼依从性,家属负责对患儿训练实施监督及奖惩,保证患儿训练顺利完成。(2)设置家庭弱视康复训练健康行为环境,将视觉功能锻炼方法制成小卡片,粘贴在醒目位置,提醒患儿坚持每天视觉康复锻炼等健康行为。(3)由于3~6岁的弱视儿童年龄太小、视觉训练配合度较差,同时在第1次治疗时发生紧张不安、恐惧,医护人员应耐心与患儿沟通交流,通过赞赏与鼓励方式引导其主动加入训练中。(4)护理人员每周定期开展电话随访,询问患儿训练依从性、兴趣程度、日常生活是否适应等情况,同时督导家属每个月定期带患儿复查。(5)成立患儿交流圈,建立病友互助小组,患儿及家属互相交流、监督。
  1.3 评价指标
  (1)健康行为:根据文献自制弱视患儿健康行为调查问卷,量表共6个维度、20个条目,量表经3名专家3次修订,经检验内部一致性良好:Cronbach'sα系数为0.812~0.916。于干预前、干预1个月后测量两组患儿健康行为,采用Likert 5级评分法进行评分,总分为0~80分,评分越高表示患儿治疗行为越好。(2)双眼调节能力:在干预前、干预6个月后测量双眼调节功能,采用蝴蝶镜法测量两组患儿对60 s内人眼有效改变调节次数,采用负镜片法检查调节幅度;采取融像性双交叉十字视标检查±0.50 D刺激下的调节反应。(3)视力及立体视锐度:依据Snellen视力表(国际标准)检测两组患儿干预前、干预6个月后视力,并用logMAR转换数据比较;采用Titmus立体图检测两组患儿干预前、干预6个月后立体视锐度。
  1.4 统计学方法
  采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示,采用t检验;计数资料以百分比表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 两组干预前后健康行为评分比较见表1。
  表1 两组干预前后健康行为评分比较(分,±s) 
  
  2.2 两组干预前后双眼调节功能比较见表2。
  表2 两组干预前后双眼调节功能比较(±s) 
  
  2.3两组干预前后视力和立体视锐度比较见表3。
  表3 两组干预前后视力和立体视锐度比较(d,±s)
  

  3讨论

  临床研究表明,早发现、早采取多样强化训练可刺激弱视患儿视觉神经,增加视敏度,进而获得良好视力。但弱视患儿治疗时间长,恢复缓慢,容易导致患儿失去治疗信心;再加之患儿年龄较小,心理发育尚未成熟,在治疗过程中锻炼依从性成为较大问题。而患儿能否坚持弱视治疗与后期视力恢复密切相关[7-8]。
  目前,HAPA已在健康行为各个领域应用广泛,Martinez-Brockman等[9]研究将HAPA模型应用于低收入群体完全母乳喂养干预,有计划地基于HAPA干预,有利于完全母乳喂养方式的维持。凌红[10]将HAPA用于全膝关节置换术后患膝功能锻炼,在不同时点予以行为信念、行为计划以及自我效能干预,认为HAPA能调动患者主观能动性,干预后患者积极结果预期、行为意向以及自我效能明显提高,患膝关节活动度得到显着改善。本研究将基于HAPA的综合护理干预应用于弱视患儿中,在前意向阶段树立患儿对弱视的风险感知,使其意识到弱视未及时治疗,成年后将治疗无望对其成长心理产生负面影响,认识到弱视治疗的严重性和危害性,进而产生对弱视疾病的易感性;通过经验式集体健康教育,减轻自卑心理,树立康复锻炼的信心;通过分享正面康复案例,培养弱视患儿对治疗的积极结果预期,让患儿感知到坚持眼遮盖、视觉功能锻炼等带来的益处。信念重建激发弱视患儿行为改变的内在动机,形成功能锻炼等健康行为意愿。在意向阶段,通过行动和应对计划使患儿意向落实于行动,帮助患者处理过程中遇到阻碍,减轻患儿坚持健康行为中的障碍感知,促进其功能锻炼、坚持弱视治疗健康行为的形成。在行动阶段,给予适当家庭支持、病友互助、医护人员电话跟踪随访、粘贴功能锻炼警示卡,使患儿克服心理障碍,坚持规律功能锻炼,保证了患儿治疗行为的维持,减少远期后退现象。本研究结果显示,干预后,观察组健康信念各维度得分高于干预前及对照组(P<0.05)。由此可见,基于HAPA的综合护理能有效提高弱视患儿的健康信念,促进其健康行为的产生。
  调节功能是评价弱视患儿治疗效果的重要指标之一,调节幅度指人体眼睛在捕捉不断移近视标的一个反映性指标,调节灵敏度是反映患儿眼睛反应耐力的可靠性指标,调节滞后量反映患儿眼睛调节准确性。立体视觉是人体眼睛感知三维空间能力,而弱视患儿由于其视网膜影像结构模糊,引起立体视锐度变化[11-12]。本研究结果显示,观察组干预6个月后眼部调节功能及立体视锐度得到明显改善,视力明显提高(P<0.05,P<0.01)。分析原因,基于HAPA的综合护理干预,能提高患儿视觉训练的趣味性,患儿不易产生抵触、厌烦情绪,进一步提高患儿治疗积极性,改善治疗效果。将弱视训练与游戏结合,结合目力训练、生理刺激等融为一体,具有较强的交互、想象性,达到全方位训练效果。此外,由于神经系统具有可塑性,借助多媒体鲜艳画面的冲击,增强弱视患儿的视网膜光敏感性,促进视网膜细胞。基于HAPA的综合护理干预可消除患儿和家属心理负担,建立治疗信心,患儿长期坚持正确用眼和训练,多种因素共同作用,增强弱视患儿的治疗效果,改善视功能,与患儿健康信念总分及各维度得分的改善与良好的匹配性。
  综上所述,基于HAPA的综合护理干预可促进弱视患儿健康行为的养成,改善双眼调节功能,对弱视恢复具有积极作用。

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