单纯超滤在辅助治疗顽固性心力衰竭中的应用

护理论文 2020-08-13 08:19184未知xhm
  摘要:目的 探讨单纯超滤在辅助治疗顽固性心力衰竭中的应用价值。方法 采用前瞻性随机对照研究方法,选择74例顽固性心力衰竭患者,随机分为对照组与试验组,每组37例。全部患者在规范化抗心力衰竭治疗的基础上,予超滤透析治疗。对照组采用常规透析超滤治疗,试验组采用单纯超滤。统计两组超滤治疗前后心功能评分,监测心率、呼吸、平均动脉压和血氧饱和度的变化,以及比较两组超滤过程中的不良反应发生的概率。结果 两组患者经过超滤治疗后,对照组与试验组分别有34例、36例患者心功能分级达到Ⅱ~Ⅲ级,差异有统计学意义(P<0.05),治疗后呼吸、心率、血压及血氧饱和度等生命体征均较治疗前明显好转(P<0.05)。两组治疗后呼吸、心率、平均动脉压及血氧饱和度比较没有明显差异(P>0.05)。与对照组比较,试验组超滤不良反应发生率更低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 单纯超滤辅助治疗对缓解顽固性心力衰竭症状有良好的效果,且不良反应率较低,在临床上有一定的推广价值。
  关键词:单纯超滤 心力衰竭 顽固性 不良反应

  心力衰竭属于临床多发病,其是各种心脏病发展至严重阶段的一种症状群,具有较高的发病率,且预后差,存活率低[1-3]。近年来随着血液净化技术拓展应用领域,血液透析超滤也被广泛运用在辅助顽固性心力衰竭患者的救治中,作为治疗顽固性心力衰竭的最有效的方法之一,其机理是通过减轻患者的容量负荷来缓解心力衰竭症状[4]。但常规血液透析超滤对心肌产生不良影响,易发生低血压、恶心、呕吐、胸闷等症状[5]。而单纯超滤做为血液净化中基础治疗的一种方式,其原理在治疗心力衰竭上具有独特的优势。单纯超滤由于没有透析液通过透析器,为等渗性超滤,血液渗透压稳定,患者对超滤引起的血容量减少有较好的适应性,易于耐受脱水,血流动力学稳定,血压平稳,即使在血压偏低的时候仍有较好的耐受性[6]。

  1 对象与方法

  1.1 研究对象
  选择2018年4月—2019年3月本科收治74例顽固性心力衰竭患者。根据超滤方式不同随机分为对照组与试验组,每组均为37例。对照组:女性患者17例,男性患者20例,年龄为55.1~74岁,平均年龄(64.1±9.5)岁,其中高血压致病11例,冠心病致18例,其他原因致病8例。试验组:女性患者15例,男性患者22例,年龄为56.3~75.5岁,平均年龄(65.2±10.2)岁,其中高血压致病9例,冠心病致17例,其他原因致病11例。将两组患者的临床基本资料进行分析,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:①均符合中华医学会心血管病学分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)》诊断标准[7];②纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级为Ⅳ级;③全部患者均存在利尿剂抵抗,具有血液净化治疗指征;④治疗方案及风险均如实告知患者或委托人,签署治疗知情同意书,并报医院伦理委员会批准。排除标准:①急性感染者;②糖尿病者;③恶性肿瘤患者;④肝肾等脏器功能不全者;⑤原性瓣膜病变者;⑥甲状腺功能低下者;⑦不配合治疗者,药物禁忌证。
  1.2 方法
  1.2.1 基本治疗措施
  所有患者入院后给予吸氧、卧床、镇静治疗,在治疗原发病的同时,按照诊疗指南予以抗心力衰竭药物,如血管紧张素转化酶抑制剂、 血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂及洋地黄等。
  1.2.2 超滤治疗方法
  所有患者采用颈内静脉或股静脉置静脉双腔导管为血管通路,选择瑞典金宝risma Flex透析机及原装透析管路和透析器,采用低分子量肝素抗凝,剂量为60~80u/kg,血流量为 150~200ml/min,每次2~4h,每次超滤1000~3000ml,治疗 2~4次。对照组采用血液透析滤过(HDF)模式,透析液和置换液流速均为2000ml/h。试验组采用单超(IUF)模式。超滤过程中监护心电血压,监测生化、血气指标。患者治疗过程均给予血管活性药物、利尿药、强心药等对症治疗,剂量与超滤前保持不变。
  1.2.3 护理观察
  在超滤的同时要加强一般护理及心衰和透析的专科护理。一般护理,对于烦躁不安的患者,迅速稳定患者情绪,采取对应的护理措施,如坐位或半坐卧位,减少回心血量,给予高流量吸氧,根据医嘱给予强心、镇静,协助患者咳嗽、排痰,解除呼吸道痉挛,保持呼吸道通畅,控制液体入量等措施。 专科护理,严格无菌操作,保证血液通路通畅,加强各管道牢固连接,防止患者躁动致针头或管道滑脱而引起大出血。同时根据患者的生命体征患者的耐受力和感受调整超滤的速度,血流量,超滤量及管道的加温。在透析用药过程中要注意观察有无神志改变、头晕、头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、皮疹、出冷汗等不良反应,如出现上述症状时应立即测量血压、脉搏。如果由血压过低引起的,应按医嘱减慢静推速度,必要时停药。定时开窗通风,消除一切不必要的噪音和不良刺激,创造舒适的治疗和休息环境。帮助患者取舒适卧位,摆好监护仪连线,有利于患者睡眠和翻身活动。要求护士操作熟练,能顺利排除故障,保证心电监护结果准确[8]。
  1.3 评价指标
  统计两组治疗前后心功能分级改善情况,比较治疗前后的心率、呼吸、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度生命体征的变化。统计两组超滤过程中发生低血压、肌肉痉挛、失衡综合征等不良反应例次,比较两组治疗中不良反应的概率。
  1.4 统计学方法
  采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料以百分率表示,组间比较用χ2检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 两组治疗前后心功能评分比较
  经过超滤治疗后,对照组与试验组分别有34例、36例患者心功能分级达到Ⅱ~Ⅲ级,差异有统计学意义(χ2=7.366,P<0.05)。
  2.2 两组患者治疗前后生命体征的变化比较,见表1、表2、表3。
  表1 对照组治疗前后生命体征的变化比较(xˉ±s)
  
  表2 试验组治疗前后生命体征的变化比较(xˉ±s)
  
  表3 两组患者治疗后生命体征的变化比较(xˉ±s) 
  
  2.3 两组患者治疗过程不良反应例次比较
  对照组完成128次治疗,试验组完成115次治疗。对照组发生不良反应21例次,试验组发生不良反应8例次。试验组发生超滤不良反应率明显小于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.287,P<0.05)。

  3 讨论

  3.1 对于顽固性心力衰竭患者,医务人员通过积极治疗原发疾病,去除诱因,使用大剂量利尿药物来解除体液超负荷状态,缓解心力衰竭症状,保护心肾功能。超滤为血液净化治疗中的一种基础治疗功能,在有效清除水、钠潴留、解除液体超负荷、维持内环境稳定的同时,可显着减轻心力衰竭患者的心脏前后负荷、 降低心室充盈压、增加射血分数[9]。
  3.2 但在患者出现利尿剂抵抗状态,常规的内科治疗无效。血液净化的超滤功能是缓解患者体液超负的一种重要方式。超滤可以快速清除大量的水钠负荷,减轻心脏前负荷,同时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,还能清除血循环大、中分子激素,如体内血管紧张素Ⅱ、醛固酮等促使或加重顽固性心力衰竭的心血管活性物质及炎性介质,从而有助于控制原发病,治疗心衰。目前认为超滤能改善心功能。其机制有:①超滤脱水,使血浆中水分减少,减轻心脏前负荷;②超滤能提高患者对利尿药的敏感性;③超滤后可以使尿量增加,尿钠排出增加;④超滤能降低血液中儿茶酚胺浓度,进而改善心功能[10]。
  3.3 按照超滤的原理可以简单分为单纯超滤和血液透析超滤等模式,均对体液有强大的清除能力。对于超滤的模式选择,医务人员不仅要考虑器官功能障碍改善情况、经济等多方面的因素,还需要考虑患者对治疗的耐受性[11]。通过表1的分析,常规血液透析超滤在心力衰竭患者辅助治疗上效果显着,但由于其运转原理,在治疗顽固性心力衰竭上有其固有的缺陷,如透析液与血液的弥散对流作用,能快速清除钾、钙等电解质,糖分及代谢产物。血钾,血钙过低会导致心律失常,影响心脏泵血,肌肉麻痹,精神不振,烦躁等肌肉神经症状;对于心力衰竭患者,心脏储备功能差,原发疾病导致耐受性差,血糖丢失过多造成的低血糖反应会加剧心脏负担,进一步引起低血糖休克从而引起灾难性的后果;由于心力衰竭患者处于少尿甚至无尿状态,会引起体内肌酐、尿素氮等代谢产物的堆积,在透析器半透膜两侧渗透压的作用下,代谢产物被快速的清除,导致血液与脑脊液产生渗透压梯度与pH改变,进而引起一系列的如恶心、呕吐、头痛、昏迷,诱发癫痫等神经系统症状[12]。
  3.4 由于单纯超滤的原理,不存在透析液、置换液,没有血液与其弥散、对流作用。排除体液是等渗性丢失,不会产生血液中溶质急剧的改变,从而完全避免了常规血液透析超滤带来的不良反应,增加患者对其的耐受性,进一步延续患者的治疗;其次不使用透析液,置换液,碳酸氢钠等药品,为患者减轻经济负担;医务人员操作简单,不用频繁的更换透析液等药品,能更好的观察患者病情,加强专科护理。

  4 小结

  单纯超滤以其简单易行,疗效显着,经济价值高的特性,对于辅助治疗顽固性心力衰竭,增加了一条新的途径,在临床上具有一定的推广价值。

  参考文献
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