多学科协作延续护理对全膝关节置换术老年患者

护理论文 2020-05-28 08:15193未知xhm
  摘要:目的 探讨多学科协作延续护理对全膝关节置换术老年患者肢体肿胀及膝关节皮温的影响。方法 选取初次行单侧全膝关节置换术的202例膝骨关节炎老年患者为研究对象,其中2018年3月至9月的101例出院患者为对照组,2018年10月至2019年4月的101例出院患者为观察组。对照组实施常规出院指导,观察组成立多学科协作延续护理团队,建立APP平台与患者电子健康档案,为出院患者实施多学科协作延续护理。比较两组患者出院前1 d及术后1个月、3个月在膝关节皮温、患肢肿胀程度、膝关节功能恢复情况及并发症总发生率方面的差异。结果 重复测量方差分析显示,两组患者不同时间点膝关节皮温、患肢周径及美国特种外科医院膝关节评分的时间主效应、处理主效应及交互效应均具有统计学意义(P<0.01),进一步两两比较,观察组患者在术后1个月及3个月膝关节皮温、患肢周径及美国特种外科医院膝关节评分均优于对照组(P<0.01),但两组患者在出院前1 d各指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者术后3个月内并发症总发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 多学科协作延续护理有利于降低全膝关节置换术后老年患者膝关节皮温,缓解肢体肿胀程度,促进膝关节功能恢复,有效降低术后并发症的发生率。
  关键词:全膝关节置换术; 老年患者; 多学科协作; 延续护理; 膝关节皮温; 肢体肿胀;

  膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是老年多发疾病之一[1],全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是临床公认的治疗中晚期KOA最有效方法[2]。近年来,随着加速康复外科的实施,TKA术后患者住院时间明显缩短[3]。因此,患者主要依靠出院后在家进行术后恢复[4]。由于缺乏专业性和系统性指导,患者术后恢复效果难以得到保证。延续护理能使患者出院后继续接受系统、有效的护理,促进患者术后恢复[5-7]。延续护理是指从出院到家庭的延伸护理服务,为离开医院的患者提供持续指导[8]。多学科协作(multiple disciplinary team,MDT)是目前我国提倡的一种新型医学诊疗模式。MDT延续护理是将多学科协作与延续护理结合起来,由多个相关学科医护人员组成,定期召开会议,为出院患者提供针对性治疗护理方案,从而改善患者恢复效果[9-10]。以往延续护理只有护理人员的参与,形式固定,并且TKA术后延续护理效果的评价多集中在患者的功能评定和临床结果,如评价患者日常生活自理能力、生存质量和膝关节功能等,随着TKA的普及与成熟,多方面评价延续护理服务的效果显得尤为重要[11]。目前,MDT延续护理在TKA患者中的应用国内尚未有研究报道。本研究旨在探讨MDT延续护理对TKA老年患者膝关节皮温及肢体肿胀的影响,为术后护理提供参考依据。

  1 临床资料

  选取2018年3月至2019年4月在青岛市某三级甲等医院关节外科初次行单侧TKA的202例KOA老年患者为研究对象,纳入标准:(1)入院后确诊为KOA,符合1986年美国风湿病学会推荐的KOA诊断标准[12];(2)年龄>60岁,按照Kellgren-Lawrence(K-L)分级评分为Ⅲ级、IV级的KOA患者;(3)初次行单侧TKA的患者;(4)无任何传染病、精神病或神经病史的患者;(5)患者或家属能使用智能手机,且具有网络使用条件。排除标准:(1)体质指数(body mass index,BMI)>35 kg/m2的患者;(2)合并严重心肺功能障碍、糖尿病、脑血管病的患者;(3)合并其他部位严重创伤,或皮肤条件较差,存在缺血坏死风险的患者;(4)参与其他研究实验,或依从性较差的患者。将2018年3月至9月的101例出院患者作为对照组,2018年10月至2019年4月的101例出院患者作为观察组。对照组男性42例,女性59例;左膝手术41例,右膝手术60例;年龄62~79(68.43±5.10)岁;BMI 21.02~31.68(26.33±2.51)kg/m2。观察组男性34例,女性67例;左膝手术46例,右膝手术55例;年龄61~77(67.67±4.37)岁;BMI 19.89~30.02(25.72±2.34)kg/m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会许可,所有患者均知情同意并签署知情同意书。

  2 方法

  对照组患者出院前由主管医生及责任护士常规给予口头健康教育,并发放科室自制的出院健康教育指导手册,内容包括药物使用方法及注意事项、饮食指导及复查事项等,并告知患者出院后1周电话随访1次,之后每月电话随访1次,术后1个月、3个月来院复查,期间若患者出现异常情况及时来院进行诊治,康复师给予患者出院功能锻炼指导。观察组患者在此基础上实施MDT延续护理。具体如下。
  2.1 成立MDT延续护理团队
  由关节外科医师、康复科医师、病区责任护士、心理咨询师、营养师、护理研究生组成MDT延续护理团队,医护人员要求具有丰富的临床工作经验,责任感强,具备独立处理问题的能力,熟练掌握手机APP各项操作功能。关节外科医师:负责解答患者出院后手术相关方面的问题,并做好患者复查事项;康复科医师:根据患者实际情况制订切实可行的个体化康复方案,并严格执行术后的康复计划;病区责任护士:负责患者出院指导及定期电话随访工作;心理咨询师:评估患者出院后心理状况;营养师:完成患者营养状况评估,并根据患者恢复情况制订个性化的饮食方案;护理研究生:负责资料收集、整理,保证患者资料的完整性。
  2.2 建立APP平台
  APP由某信息技术公司提供技术支持,能以视频、图片及文字的形式为患者推送内容。该APP带有配套设备,患者进行功能锻炼时佩戴,可以监测患者出院后恢复情况,并将数据实时传输到APP患者端与医护端。
  2.3 建立患者电子健康档案
  责任护士在患者入院后为患者手机下载APP软件,录入患者基本信息,建立电子健康档案,便于统一管理。责任护士教会患者及家属熟练使用APP各模块功能,并让患者操作各模块功能,纠正差错,确保正确使用。
  2.4 实施MDT延续护理
  2.4.1 制订MDT延续护理计划
  患者出院前MDT延续护理团队成员运用APP各模块对患者功能恢复情况、心理状态及营养状况进行综合评估,分析患者病情,并且与患者及家属沟通,明确患者需求,由关节外科医师、康复科医师、心理咨询师及营养师共同为患者制订个性化出院指导,并通过APP进行专人推送,主要包括用药指导、疼痛管理、弹力袜使用、降低皮温、缓解肿胀、心理疏导、饮食指导、功能锻炼、复查时间、术后可能发生的并发症观察及处理等方面的内容,护理研究生负责整理、归纳患者出院前各项检测指标结果。
  2.4.2 电话随访
  患者出院后责任护士每周通过电话随访1次,共随访3个月,询问患者关节功能恢复情况、营养状态、心理状况、患肢皮温及肿胀情况,提醒患者需按时冷敷、冰敷,定时进行功能锻炼及抬高患肢,以达到缓解患肢肿胀及降低皮温的目的,同时详细记录患者出现的问题及疑问。患者还可通过APP进行在线提问,对于患者关心较多的问题,由责任护士统一整理讨论后通过APP推送回复。MDT延续护理团队成员每周星期五下午固定时间组织会议,责任护士及时反馈电话随访及线上APP中患者提出的问题,团队成员共同探讨,根据各专业专家所提意见及建议,为患者制订个性化解决方法,通过APP推送回复患者。
  2.4.3 家庭访视
  患者出院后MDT延续护理团队每月选择固定一日进行家庭访视,共访视3个月,切实了解患者恢复状况、营养状态及心理状况,同时监测膝关节皮温及肿胀程度,掌握患者对降低皮温及缓解患肢肿胀措施的实施情况,有无按时冷敷、冰敷,定时进行功能锻炼及抬高患肢,针对当前存在的问题,团队成员进行病例讨论及相关信息交流,将问题进行汇总、共同探讨,制订科学有效的解决方法。
  2.4.4 定期复诊
  患者术后1个月、3个月门诊复查时关节外科医师再次对患者的恢复情况进行评估,若遇较特殊、复杂问题无法及时解决,与MDT延续护理团队成员联系共同讨论、分析,针对患者情况给予相应的处置意见,并由护理研究生分别完成患者术后1个月、3个月各指标的测定。
  2.5 观察指标
  2.5.1 膝关节皮温
  选择患肢髌骨内上方区域为测温区,测量3次,取平均值为最终患肢皮温[13]。采用手持式体温监测仪,通过红外线直接测量患肢表面温度,测量精度为0.2℃。
  2.5.2 肢体肿胀情况
  分别测量两组患者患肢髌骨上5 cm周径,测量3次,取平均值为最终患肢周径,测皮温的同时测量肢体周径[13]。选用精确度为0.1 cm的卷尺进行测量。
  2.5.3 膝关节功能
  采用美国特种外科医院膝关节(hospital for special surgery knee score,HSS)[14]评分评估患者的膝关节功能。HSS包括疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲崎形(10分)和稳定性(10分)6项,以及活动时是否需要助步器、有无膝关节的内外翻崎形等减分项目,满分为100分。
  2.5.4 术后并发症
  主要评估两组患者在术后3个月内切口感染及下肢深静脉血栓形成总发生率。采用彩色超声检查下肢深静脉血栓发生情况,手术切口感染根据2003年《医院感染诊断标准》[15]中相关诊断标准进行诊断。
  2.6 资料收集方法
  患肢皮温、肿胀程度、膝关节功能恢复情况观察时间选择在出院前1 d、术后1个月及3个月复查日;术后并发症分别于患者出院前1 d、术后1个月、3个月门诊复查时记录并发症发生例数,计算3个月内并发症总发生率。
  2.7 统计学方法
  运用SPSS 20.0统计软件包进行数据分析,计数资料以例数、百分率描述,组间比较采用x2检验;符合正态分布的计量资料以均数、标准差描述,组间比较采用两独立样本t检验;不同时间点膝关节皮温、肢体周径及HSS评分比较采用重复测量方差分析。

  3 结果

  3.1 患者膝关节皮温降低
  在α=0.05检验水准下,球形检验P=0.00,不满足“球形度”的条件,故需选用校正自由度的GreenhouseGeisser检验。方差分析结果表明,时间主效应、处理主效应及交互效应均具有统计学意义(P<0.01)。进一步两两比较结果表明,观察组患者在术后1个月及3个月膝关节皮温均低于对照组,组间比较差异具有统计学意义(P<0.01),但在出院前1 d两组患者膝关节皮温比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

  表1 两组患者不同时间点膝关节皮温重复测量方差分析及组间变量两两比较(℃,±s)
  
  3.2 患者肢体周径缩小
  在α=0.05检验水准下,球形检验P=0.00,不满足“球形度”的条件,故需选用校正自由度的Greenhouse-Geisser检验。方差分析结果表明,时间主效应、处理主效应及交互效应均具有统计学意义(P<0.01)。进一步两两比较结果表明,观察组患者在术后1个月及3个月患肢周径均低于对照组,组间比较差异具有统计学意义(P<0.01),但在出院前1 d两组患者患肢周径比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

  表2 两组患者不同时间点患肢周径重复测量方差分析及组间变量两两比较(cm,±s)
  
  3.3 患者膝关节功能改善
  在α=0.05检验水准下,球形检验P=0.42,故没有足够的证据可以否认该资料符合重复测量的方差分析条件。方差分析结果表明,时间主效应、处理主效应及交互效应均具有统计学意义(P<0.01)。进一步两两比较结果表明,观察组患者在术后1个月及3个月HSS评分均高于对照组,组间比较差异具有统计学意义(P<0.01),但在出院前1 d两组患者HSS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

  表3 两组患者不同时间点HSS评分重复测量方差分析及组间变量两两比较(分,±s)
  
  3.4 患者术后并发症发生率下降
  观察组患者术后3个月内并发症总发生率低于对照组,差异有统计学意义(P=0.041)。见表4。

  表4 两组患者术后3个月内并发症总发生率比较[n(%)]
  

  4 讨论

  4.1 针对TKA患者实施MDT延续护理有利于降低膝关节皮温
  本研究结果表明,观察组患者在术后1个月及3个月膝关节皮温均低于对照组(P<0.01),说明采用MDT延续护理有利于降低患者术后膝关节皮温,原因可能是通过MDT延续护理的实施,每周定期监督患者冷疗及功能锻炼的实施情况,督促患者按时按量完成出院指导内容,同时随访期间若患者皮温降低程度不理想,MDT延续护理团队成员还会根据患者当前存在的问题及时探讨,在不增加患者不适的情况下合理增加冷疗及冰敷次数,共同制订适合患者现阶段康复计划。然而,常规出院指导缺乏专业的指导及评估,存在一定的盲目性,忽视了患者自身舒适度需求。研究显示,TKA术后膝关节皮温会升高,机制主要是由于术中软组织创伤及机体对植入物的炎症应激反应[16-17],但相关报道证实,冷疗可通过抑制细胞的代谢,降低细菌活力,促使膝关节皮肤温度降低,防止炎症扩散[18-19]。若在采取一系列降低皮温的措施下,患者膝关节皮温仍持续升高应引起重视,可能提示术后感染的发生。因此,监测患者术后膝关节皮温对于早期发现感染征象具有重要意义,通过采用MDT延续护理,可有效改善患者膝关节皮温,降低炎症反应。
  4.2 TKA患者采用MDT延续护理有利于缓解肢体肿胀
  结果显示,观察组患者在术后1个月及3个月患肢周径均低于对照组(P<0.01),说明采用MDT延续护理有利于缓解患者肢体肿胀,分析原因主要是TKA术后患者通过采用MDT延续护理,让多学科人员共同参与,综合考虑患者实际情况,提出具体可行措施,达到最优化的康复效果。TKA术后会引起患肢肿胀,肿胀既影响患者术后早期功能恢复,又能引起静脉循环受阻,导致下肢深静脉血栓形成,严重者因栓子脱落而危及生命[20]。因此,采取积极有效的措施缓解术后肢体肿胀对促进术后膝关节功能恢复具有重要意义[21]。MDT延续护理团队成员通过随访及家庭访视了解患者肢体肿胀缓解程度,并根据患者恢复情况适当增加冷疗及冰敷次数,通过降低局部皮肤温度促进血管收缩,抑制血液循环,减少出血,减轻肢体肿胀[22];采用正确的功能锻炼方式缓解肢体肿胀,提醒患者按时抬高患肢,促进血液循环,有效减轻患肢肿胀[23-24];通过实施MDT延续护理,制订个性化功能锻炼方式,使患者术后得到合理有效的康复训练指导,显著提高患者膝关节伸屈范围,从而减轻患肢肿胀程度。
  4.3 TKA患者采用MDT延续护理有利于促进膝关节功能恢复
  结果表明,观察组患者在术后1个月及3个月HSS评分均高于对照组(P<0.01),与相关研究结果[25-27]一致,说明MDT延续护理对TKA患者术后膝关节功能的康复有重要作用。MDT延续护理团队成员根据患者病情提供针对性的标准化康复锻炼方案,有具体的强度、频率要求,减少锻炼的盲目性,而常规护理缺乏量化的指标进行评价。有研究指出,患者术后早期功能锻炼状况不理想的主要原因可能是由于缺乏专业的骨科康复团队和康复指导[28-29]。MDT团队成员职责分工明确,通过专业的健康指导,正确的功能锻炼方式,促进患者功能恢复。MDT延续护理可以根据患者病情、不同身体状况制订针对性的护理措施,弥补常规出院指导的片面性,对患者进行综合、全面指导,有效促进患者膝关节功能恢复。研究表明,对TKA术后患者进行合理有效的康复训练指导,能够显著提高患者膝关节伸屈范围达到理想恢复效果[30]。因此,通过采用MDT延续护理,可有效改善患者膝关节功能恢复状况。
  4.4 TKA患者采用MDT延续护理有利于降低术后并发症发生率
  本研究结果显示,观察组患者术后3个月内并发症总发生率低于对照组(P<0.05),说明TKA患者采用MDT模式延续护理有利于降低术后切口感染及下肢深静脉血栓形成并发症发生率。感染和下肢深静脉血栓形成是TKA术后的严重并发症[31-32]。本研究中,两组患者术后均发生下肢深静脉血栓,但对照组发生例数高于观察组,原因可能是本研究对象均为老年患者,高龄是TKA术后血栓形成的高危因素,老年人由于血管硬化、活动减少等原因容易发生静脉血栓[33],但对照组患者出院后由于缺少医务人员的监督及专业性指导,功能锻炼效果显著降低,更易发生下肢深静脉血栓。观察组患者通过定期电话随访、APP线上咨询及家庭访视,康复科医师会根据不同患者的恢复情况,制订个性化功能锻炼计划,指导患者科学、有效进行康复锻炼,预防下肢深静脉血栓形成。观察组患者术后未发生切口感染,对照组患者术后切口感染发生3例,原因可能是通过采用MDT延续护理,每周定期随访及每月定时家庭访视有利于及早发现感染征象,积极采取措施预防感染发生。因此,通过采用MDT延续护理,团队成员定期组织会议,及时发现患者存在危险因素,制订措施减少TKA术后并发症的发生。

  5 小结

  MDT延续护理有利于降低TKA术后老年患者膝关节皮温,缓解肢体肿胀程度,促进膝关节功能恢复,有效降低术后并发症的发生率。本研究样本例数较少、观察时间较短,应进一步扩大样本量、延长随访时间,不断完善MDT延续护理内容及实施,以促进MDT延续护理在TKA患者术后护理中的应用。
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