先天性心脏病患儿合并坏死性小肠结肠炎的护理

护理论文 2020-03-06 15:4652未知xhm
摘    要:
总结3例先天性心脏病患儿合并坏死性小肠结肠炎的护理体会。护理重点是严密观察病情,注意生命体征、患儿消化道症状和腹部体征的变化;做好给药护理及容量控制的护理;严格禁食,重视胃肠减压护理;做好肠外营养护理和喂养护理。经治疗和护理,3例患儿坏死性小肠结肠炎好转,后行先天性心脏病矫治术,手术顺利,术后恢复良好。随访1个月、3个月和6个月,生长发育良好,无并发症出现。
 
关键词:
心脏病; 小肠结肠炎; 护理;
 
坏死性小肠结肠炎(neonalal necrotizing enterocolitis,NEC)是一种严重威胁新生儿生命的疾病,是多种致病因素导致的新生儿常见和严重胃肠道急症。NEC和先天性心脏病(CHD)之间存在着内在关联,特别是左室流出道疾病和单心室畸形引起的循环功能紊乱、心脏手术和体外循环产生的应激反应、循环中内毒素和促炎细胞因子水平升高等因素都参与了NEC的发病机制[1]。CHD新生儿NEC的发病率为3.3%~6.8%,比足月新生儿发病率高10~100倍[2],病死率可高达57%[1]。因此,及早发现予积极治疗是降低病死率的关键。2017年1月至10月,浙江大学医学院附属儿童医院心脏外科收治3例CHD合并NEC患儿,经治疗与护理后NEC好转,后行CHD矫治术,手术顺利,术后恢复良好。现将NEC的护理报告如下。
 
1 临床资料
1.1 一般资料
本组3例,男2例,女1例;年龄1~12 d,平均6 d;体质量1.98~4.00 kg,平均2.86 kg。入院诊断:完全性肺静脉异位引流(心下型)+房间隔缺损(φ 0.7 cm)+动脉导管未闭(φ 0.18 cm)、重度肺动脉高压1例,室间隔缺损(φ 0.8 cm)+房间隔缺损(φ 0.5 cm)、肺动脉高压1例,完全性大血管转位+房间隔缺损(φ 0.5 cm)+动脉导管未闭(φ 0.5 cm)、早产儿、新生儿湿肺1例。NEC的临床症状:1例入院时有腹胀、血便症状;1例入院2 d后出现腹胀,解黄色便含有血丝,有恶臭味;1例入院6 d后出现胃潴留、腹胀,解血性黏液便。
 
1.2 治疗及转归
3例患儿均给予禁食、胃肠减压、肠外静脉营养、鼻饲等NEC症状治疗。1例增加前列地尔持续静脉泵注,维持动脉导管开放;1例增加前列地尔持续静脉泵注,并给予吸氧、利尿等治疗。3例患儿经上述处理从肠外营养逐步过渡到肠内喂养,同时NEC症状消失,肠功能恢复后积极完善术前准备,在体外循环下行CHD手术,手术经过顺利,术后患儿胃肠功能恢复良好,逐渐开奶,开奶期间观察患儿消化道症状、腹部体征,均无异常。3例患儿平均住院时间(21±3)d,经治疗与护理后康复出院。随访1个月、3个月和6个月,3例患儿恢复良好,生长发育良好,无并发症发生。
 
2 护理
2.1 严密观察病情
2.1.1 监测生命体征
密切观察患儿有无反应差、全身皮肤有无花斑,是否存在体温不升或发热、心率及血压下降、呼吸暂停、血氧饱和度下降等表现,有无CHD症状加重,如肺动脉高压危象等,一旦发现异常立即报告医生及时处理。本组2例患儿入院后血氧饱和度持续在75%以下,医嘱使用前列地尔持续静脉内泵注至患儿手术前,患儿住院期间未出现全身花斑及体温不升等症状,在持续心肺监护下CHD循环功能稳定,无肺动脉高压危象发生。
 
2.1.2 观察消化道症状和腹部体征
因CHD患儿的NEC发病时间提前,与早产儿相比,由出生后的2~3周提前至7 d,临床表现和体征更为隐蔽[3]。最常见的症状是便血并有放射学检查改变,其中放射学检查改变表现为肠管扩张、肠壁增厚(形态僵硬)、肠壁间积气及气腹症等。因此,观察患儿有无呕吐,呕吐物量及颜色,大便颜色、性状、量、次数及黏稠度等情况,同时观察患儿的腹部体征,腹胀最早出现且持续存在,一般先出现胃潴留,最后全腹膨胀,听诊肠鸣音有无减弱或消失、是否伴有腹肌紧张等,如发现有以上情况即刻行腹部X线平片检查明确诊断,并积极协助医生采取相应措施。本组1例入院后即有腹胀、血便,1例入院后2 d出现NEC的临床症状,1例入院6 d出现NEC的临床症状,腹部X线平片均提示肠管扩张,形态僵硬。
 
2.2 前列地尔给药护理
前列地尔能良好维持患儿动脉导管的开放,增加肺动脉血流,促进血液交换,改善低氧,纠正酸中毒,为手术赢得准备时间[4]。前列地尔的不良反应主要有呼吸暂停、外周血管扩张等[4]。因此给药期间密切观察呼吸,定时测量血压,观察有无颜面、皮肤潮红等外周血管扩张症状。本组2例患儿术前血氧饱和度持续在75%以下,遵医嘱使用前列地尔,以5~10 ng/(kg·min)持续静脉内泵注,使患儿血氧饱和度维持在85%~90%,其中1例前列地尔剂量调整至10 ng/(kg·min)时出现颜面潮红,考虑与药物剂量有关,血压监测无异常,未给予特殊处理。
 
2.3 容量控制的护理
由于新生儿心室顺应性差,对前、后负荷增加的反应和耐受均较差[5],故容量控制尤为重要。本组1例患儿出现双下肢水肿,肝脏增大至肋下4 cm,考虑存在右心功能不全,予限制液量,加强利尿。患儿限制液量90~100 ml/kg,同时予呋塞米0.2 ml/(kg·h)持续静脉泵入,控制进出液量负平衡,避免电解质和血容量过大波动,应用时注意避光;同时监测电解质及血气分析,维持水、电解质平衡[6]。本例患儿使用利尿剂期间,每班监测血气分析,未见明显水、电解质紊乱。
 
2.4 胃肠道护理
2.4.1 严格禁食
NEC患儿因肠道黏膜低氧缺血减弱肠动力,肠道屏障功能和肠道免疫防御功能不成熟等因素,过于积极喂养可加重肠道负担,所以一旦确诊NEC按医嘱严格禁食,禁食时间视患儿病情而定,一般禁食8~12 d,胃肠道、腹部症状轻者禁食5~6 d,病情严重时需禁食10~15 d或更长[7]。禁食期间做好口腔护理,每天使用5%碳酸氢钠+0.9%氯化钠溶液稀释后用棉签擦拭口腔,保持口腔清洁;观察患儿口腔黏膜情况,发现鹅口疮给予制霉菌素甘油擦拭;每8 h 1次监测血糖,并按医嘱给予静脉高营养支持。本组3例患儿确诊NEC后均严格禁食,禁食时间为6~10 d,血糖维持在3.3~8.9 mmol/L,未予特殊处理;1例出现鹅口疮,给予制霉菌素甘油擦拭后好转。
 
2.4.2 做好胃肠减压护理
胃肠减压是治疗NEC的首要方法,因其可以使肠道得到充分休息,减少胃肠道内多余的液体和气体,降低肠道膨胀程度,避免进一步损伤。因此,严格做好相应的护理,妥善固定胃管和负压引流袋,引流袋置低于患儿30~50 cm处,保证其有效的引流,持续胃肠减压期间保证负压维持在30~40 mmHg,避免压力过小致引流不畅,压力过大造成胃肠黏膜损伤;每4 h抽胃液1次,并观察胃液颜色、量及性状,观察消化道出血情况[8-9]。本组患儿禁食期间均持续胃肠减压,2例胃肠减压当天引流出少量咖啡色胃液,予密切观察引流量及颜色,同时加用抑酸剂治疗,1例未见明显血性胃液。
 
2.5 营养支持
2.5.1 肠外营养护理
患儿确诊为NEC后禁食时间长,为了保证患儿每天的生理需要和生长发育,禁食期间请营养科医生会诊,每天评估患儿后制定静脉内高营养方案。营养治疗方案:小儿复方氨基酸(19-AA氨基酸)1.5~2 g/(kg·d),脂肪乳(20%中链脂肪乳)1 g/(kg·d),50%葡糖糖4~8 mg/(kg·d),电解质钾离子、钠离子2~4 mmol/(kg·d),磷1.0~1.3 mmol/(kg·d),钙0.5~1 mmol/(kg·d)或镁0.2~0.3 mmol/(kg·d),钙、镁离子每天交替使用。为患儿留置PICC导管,静脉高营养液使用输液泵持续匀速泵入,保证输液管路的密闭。定期监测电解质指标,同时密切观察患儿有无皮疹、发热、高血脂症等高营养并发症发生,根据各类指标值和患儿症状,及时调整剂量。为预防管路堵塞,每4 h使用肝素钠(1 ml=10 U)进行冲管1次,并妥善固定,避免导管滑出。每班做好测量导管外露长度、患儿腿围和臂围,每周更换PICC敷贴及正压接头,更换敷贴须双人进行,严格遵守无菌操作,预防感染。本组3例患儿行静脉内高营养治疗6~10 d,使用期间每隔2~3 d监测血生化、肝功能和血糖等各项指标,均在正常参考值范围,未发生高营养并发症。
 
2.5.2 喂养护理
尽可能缩短禁食时间,患儿临床症状好转(腹胀消失,肠鸣音恢复,大便潜血转阴)后可恢复饮食,早期微量喂养配方奶和母乳能完善小肠的结构和功能。本组3例患儿经禁食3~7 d后,呕吐、便血、腹胀等消化道症状和体征逐渐好转,医嘱给予母乳或配方奶粉鼻饲,其中2例患儿鼻饲期间出现胃潴留症状,予再次禁食,待胃潴留症状好转后改为鼻饲,逐渐增加奶量,患儿耐受。
 
3 小结
虽然NEC与CHD是两种不同的疾病,但两者之间存在着内在联系,与正常儿相比,CHD患NEC的概率更高。因此,CHD合并NEC患儿尽量做到早发现、早诊断、早治疗,一旦确诊NEC,密切监测生命体征、消化道症状和腹部体征,做好前列地尔给药护理及容量控制的护理,给予严格禁食,做好胃肠减压护理、肠外营养护理,同时予合理喂养,喂养期间需密切监测消化道症状、腹部体征及大便情况,以促进NEC好转,为行CHD矫治术做好准备。
 
参考文献
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[5] 杨静.1例新生儿大动脉调转术后并发新生儿坏死性小肠结肠炎的护理分析[J].世界临床医学,2016,10(17):246-249.
 
[6] 诸纪华,周伟琴,朱红梅,等.复杂先天性心脏病患儿术后延迟关胸30例的护理[J].护理与康复,2013,12(9):861-863.
 
[7] 张英,荣德明,谢功群,等.早产儿坏死性小肠结肠炎21例的护理[J].北方药学,2014,11(1):193-194.
 
[8] NEU J,PAMMI M.Pathogenesis of NEC:impact of an altered intestinal microbiome[J].Seminars in Perinatology,2017,41(1):29-35.
 
[9] 张现伟,侯广军,耿宪杰,等.保守治疗新生儿急性坏死性小肠结肠炎36例分析[J].中国实用医药,2014,9(7):43-44.

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