肺结节病46例诊治及预后分析

医学论文 2020-12-21 08:30165未知xhm
    摘要:目的:探讨肺结节病的临床特点及影响其治疗和预后的因素。方法:对肺结节病患者46例进行随访15~75个月,分析其临床资料。结果:46例肺结节病患者中Ⅰ期17例,Ⅱ期25例,Ⅳ期4例;其中咳嗽、胸闷、胸痛为最常见症状,65%患者有肺外受累,支气管镜下联合活检病理阳性率为89%。27例症状明显或有重要器官受累者均使用了糖皮质激素治疗,19例单纯观察。所有患者均临床稳定或好转,用药者病变有吸收的比例高于单纯观察者。结论:肺结节病患者症状无特异性,经支气管镜联合活检诊断价值高,对是否治疗要基于患者症状、肺功能、影像和进展情况综合考虑,尚无适用所有患者的标准化管理策略,需个体化治疗,长期监测。
    关键词:肺结节病 诊断 治疗 预后
 
    结节病是一种累及多器官的肉芽肿性疾病,病因尚不清楚,临床表现多样,诊断、治疗及预后存在较多争议。本研究通过回顾性分析46例肺结节病患者临床资料,探讨影响其治疗和预后的相关因素。

    资料与方法

    选取2013-2018年深圳市人民医院经病理确诊的肺结节病患者46例,女27例,男19例;年龄22~64岁,平均(37.7±10.7)岁;发病至确诊时间0.5~60个月,平均(9.2±17.1)个月;随访时间15~75个月,平均(46.7±16.2)个月。
    诊断方法:所有患者均符合1999年美国胸科学会、欧洲呼吸学会的结节病诊断标准[1],均经病理组织检查证实,病理表现为病原菌阴性的非坏死性上皮样肉芽肿,由2名高年资病理科医生诊断。
    治疗及随访:症状明显,心脏、神经、眼等重要器官受累或肺功能明显下降者首选糖皮质激素治疗,必要时联合甲氨蝶呤,其余患者单纯观察。3个月随访1次,1年后复查肺CT。
    统计学处理:计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验;计量资料以(±s)表示,采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

    结果

    分型及分期:(1)分型:根据受累范围分型,46例患者中单纯胸内结节病18例(39%),多脏器结节病28例(61%)。胸外受累器官:胸外淋巴结21例,皮肤8例,眼4例,肝脾4例,关节3例。(2)分期:46例患者中,Ⅰ期17例,有肺外受累10例(59%);Ⅱ期25例,有肺外受累16例(64%);Ⅳ期4例,有肺外受累2例(50%),无0、Ⅲ期患者。
    症状:46例患者中无症状8例,咳嗽24例(52%),胸闷22例(48%),胸痛7例(15%),皮疹8例(17%),发热6例(13%),视力受损4例(9%),多关节痛3例(7%)。
    辅助检查:(1)生化指标:血清血管紧张素转换酶(SACE)升高13例(28%),高血钙4例(9%),微量蛋白尿1例。(2)肺功能:通气及弥散功能正常27例(59%),阻塞性通气功能障碍而弥散功能正常5例,阻塞性通气功能障碍合并弥散功能下降4例,限制性通气功能障碍合并弥散功能下降8例,通气功能正常而弥散功能下降2例。(3)胸部HRCT:肺门、纵隔淋巴结增大44例(96%)。肺部Ⅱ期均见多发结节影,部分合并斑片影;Ⅳ期2例可见广泛纤维化,2例为小结节、磨玻璃影及少许纤维网格影。合并胸膜增厚3例(7%),胸腔积液、心包积液、肺动脉增宽各2例(4%)。(4)病理:37例患者行气管镜检查,直视有局部狭窄12例(32%),有黏膜小结节7例(19%)。气管镜下联合活检至少一项病理阳性者33例(89%),行黏膜活检(EBB)37例,阳性11例(30%);行支气管肺活检(TBLB)25例,阳性13例(52%);行支气管内超声引导针吸活检(EBUS-TBNA)30例,阳性25例(83%)。气管镜下活检阴性者3例经外科纵隔淋巴结活检,1例经浅表淋巴结活检获得病理诊断。未做气管镜者4例经皮肤活检,2例经CT引导下肺活检,3例经外科纵隔淋巴结活检获得病理诊断。
    治疗及随访:27例有发热、胸痛、关节痛、视力受损、高钙血症、肺功能下降者口服强的松30~40mg/d,疗程12~24个月;1例Ⅳ期患者停药后病变进展,再次使用药物后病情缓解;1例Ⅱ期患者合并多关节疼痛联用甲氨蝶呤。19例单纯观察,其中包括肺功能正常、无症状、无肺外受累的Ⅳ期患者2例。所有患者症状好转或消失,1年后复查肺CT,结果显示27例用药者病变有吸收25例(93%),无变化2例(7%);19例单纯观察者病变有吸收6例(32%),无变化13例(68%)。用药者病变有吸收的比例高于单纯观察者,差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。
    表1 46例患者者治疗及随访情况
    

    讨论

    结节病是一种全球性疾病,女性略多于男性,男女比例约为1.20~1.75∶1,年龄70%在25~45岁,15岁以下及70岁以上罕见,与本组情况基本一致。结节病患者多起病隐匿,易误诊、漏诊,本组患者最常见症状为咳嗽、胸闷、胸痛。分期以Ⅰ、Ⅱ期为主,未见0、Ⅲ期患者,可能因为0、Ⅲ期无肺门淋巴结肿大的特征,更易漏诊。有报道显示结节病肺外受累比例为40.6%[2],本研究为65%,且Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ期之间肺外受累比例无显著差异,似乎肺部病变的程度及形式与是否有肺外受累不相关。
    国外有研究显示高SACE对诊断结节病的敏感性、特异性分别为41.4%和89.9%[3],本组患者SACE升高比例偏低,不除外与人种差异有关。结节病患者肺功能的变化情况与其肺部病变的多样性相符,肿大淋巴结、肉芽肿对大小气道的压迫和破坏,肺泡炎、纤维化等可致不同程度和形式的肺功能改变。
    结节病确诊依据病理检查,有报道EBB阳性率为71.1%,TBLB为46.8%,EBUS-TBNA为46.8%[4]。本研究中EBB阳性率偏低,但支气管镜下EBB、TBLB、EBUS-TBNA多种活检手段联合阳性率达89%。除非有更容易接近的部位如浅表淋巴结和皮肤,支气管镜下活检对结节病的诊断有重要价值。
    目前尚无适用于所有结节病患者的标准化管理策略,30%~50%的患者病情会持续进展,是否治疗需综合患者症状、肺功能、影像异常和疾病进展情况来决策[5],治疗对症状和炎症的短期控制有利,尚不清楚是否会改变疾病的长期进展,治疗目的是防止器官的进一步损害和改善生活质量[6-7]。一线治疗推荐口服糖皮质激素,免疫调节和细胞毒药物,用于对激素无反应、不耐受,或长期需要大剂量激素治疗的患者[8]。早期资料显示20%~74%的患者停药后会再复发,复发主要出现在停药1年内,使用激素不规律和疗程不足是导致复发的主要因素[9],本研究中用药治疗患者仅1例出现停药后复发,较低的复发率与激素使用更为规范有关。用药治疗患者胸部CT吸收好转的比例高于单纯观察者,同时2例Ⅳ期患者单纯观察亦达到病情稳定,提示放射学分期并不能预测患者是否需要治疗,对于无症状、无疾病活动证据、肺部病变稳定、肺功能正常的Ⅳ期患者也可以选择观察。
    2019年《中国肺结节病诊断和治疗专家共识》再次强调结节病要以改善患者临床症状、降低器官功能受损、提高生活质量、延长生存期、减少复发作为治疗目标[10]。目前没有可靠的工具预测肺结节病的发展趋势,需要长期监测,为患者提供个体化治疗方案。
 
    参考文献
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[4]佟冰,徐燕,钟巍,等.支气管镜检查对肺结节病的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(11):839-843.
[5] Baughman RP, Grutters JC. New treatment strategies for pulmonary sarcoidosis:antimetabolites,biological drugs, and other treatment approaches[J].Lancet Respir Med,2015,3(10):813-822.
[6] Baughman RP,Lower EE.Treatment of sarcoidosis[J].Clin Rev Allergy Immunol,2015,49(1):79-92.
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[8] Baughman RP,Grutters JC.New treatment strategies for pulmonary sarcoidosis:antimetabolites, biological drugs,and other treatment approaches[J].Lancet Respir Med,2015(3):813-822.
[9]岳芮名,尹燕,侯刚,等.结节病复发例临床特点及原因分析[J].中国实用内科杂志,2016,36(10):887-890.
[10]中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员.中国肺结节病诊断和治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(9):685-693.

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