浅谈新体制下军队医院内科医师如何提升素质能力

医学论文 2020-06-11 08:18106未知xhm
  摘要:目前,各军队医院均已实现了由旧体制向新体制的转型。破除和平积弊、聚力备战打仗和建设打仗型医院的要求,为军队医院赋予了新的使命任务,服务部队、备战打仗和战伤救治将成为军队医院的主责主业。临床科室是医院的工作主体,内科医师是践行主责主业的重要主体力量。作者分析了军队医院内科医师队伍建设现状和存在的问题,并结合多年临床工作实践,就新体制下内科医师如何锻造和提升素质能力进行了思考。
  关键词:军队医院; 内科医师; 素质能力;

  目前,各军队医院已基本实现了由旧体制向新体制的转型。破除和平积弊、聚力备战打仗和建设打仗型医院的要求,为军队医院赋予了新的使命任务,即今后将由面向“市场”转为面向“战场”,主要担负平战时卫勤保障任务[1];服务部队、备战打仗和战伤救治将成为军队医院的主责主业。临床科室是医院的工作主体,内科医师是医院重要的专业技术主体力量,这轮改革后的新体制下,践行医院主责主业、实现医院转型重塑,内科医师将担负更加繁重的任务。面对新的形势、新的任务和新的要求,梳理军队医院内科医师(以下简称内科医师)队伍建设现状和存在的问题,提出相应的对策措施具有重要意义。我们作为长期在军队医院临床工作的内科医师,根据目前的环境形势和岗位职责要求,结合多年的工作实践,在分析内科医师队伍建设现状、存在问题的基础上,就新体制下内科医师如何牢固树立主责主业意识、锻造军事和卫勤素养、锤炼一专多能业务本领等进行了思考。现分析报告如下。

  1 现状和问题分析

  军队医院[1]是为军队伤病员进行门诊和住院治疗的机构,是实施平战时卫勤保障的骨干力量,基本任务是救治伤病员,指导部队医疗保健工作,保障军人健康,维护和提高部队战斗力。这一概念提示,军队医院的主责主业就是服务部队、备战打仗和战伤救治。然而,由于种种原因,前一个时期,受和平积弊的影响,少数军队医院备战打仗和战伤救治工作缺乏力度,工作不到位、氛围不浓厚、主责主业偏移。毫不讳言,内科医师队伍也受到不同程度影响。少数内科医师思想意识跟不上,对新体制新编制、新的管理方式和战伤救治训练不适应,对融入新任务新要素的日常工作不适应,业务技术上偏离主责主业。
  1.1 思想意识方面
  一是少数内科医师对服务部队、备战打仗和战伤救治的重要性、必要性和紧迫性认识不到位,不同程度存在重平时临床工作、轻战时卫勤保障,重普通内科、轻野战内科,重经济效益、轻军事效益,重论文、评职称,轻战备训练的错误倾向。有的认为,内科医师日常的主责主业就是诊治患者,且重点是地方患者,没有必要向备战打仗聚焦聚力。二是有的年轻内科医师,自从入伍以来就没有参加过任何军事演习或非战争军事行动,一直认为,备战打仗、战伤救治工作和任务距离自己很遥远,习惯于过和平日子,不愿意参加军事和卫勤训练。三是由于个别军队医院没有打造卫勤保障和战伤救治环境氛围,组织卫勤演练和训练真招实招不多,不能贴近实战进行训练,缺少训练的针对性,缺乏对参训人员定期培训和考核。四是有的医院战伤救治的理念陈旧、方法滞后、层次不高,每次演练都是老套路,甚至把军事训练等同于队列、跑步、射击、救护所展开,缺乏实质性内容。这些,都导致了少数内科医师战伤救治训练的意识不强和热情不高[2-3]。
  1.2 业务技术方面
  有的内科医师往往注重普通内科特别是专科领域的《医疗技术操作常规》学习,忽视军事理论、军事医学理论,特别是战时卫勤保障理论、《战伤救治规则》等理论技术学习。比如,有学者[4-5]调查提示,近年有的医院在对“救护所展开与撤收”和“战伤救治”“医疗后送”能力的考核中,发现内科医师的理论水平和实际能力素质参差不齐;有个别内科医师对卫勤理论的地位和作用很不了解,有的竟然不知道“强化战伤救治能力,对提高伤员存活率,维护部队战斗力”的意义。再比如,现代战争在作战样式和致伤机制方面发生了重大变化,战争特点是爆发突然、方式多变,存在极大的不可预料性。在这种情况下,需要掌握哪些涉及野战内科领域的战伤救治技术,部分内科医师知之甚少。至于更高阶梯、更高层次的战伤救治技术,像野战条件下的伤病员医疗后送、卫生流行病学侦察,各型武器损伤所致内科疾病的防治,核武器、化学武器、生物武器、新概念武器损伤防治,火箭推进剂和燃烧性武器损伤的防治,野战环境对人体的影响及常见内科疾病的防治等,有的内科医师更是一无所知。
  1.3 助推医院转型重塑方面
  在这轮改革中,由于现役军人名额限制,部分内科医师甚至有的军队医院多数内科医师不能纳入军编,只能以文职人员、聘用人员等身份从事内科医师岗位的工作,或暂时以目前军人身份“顶岗”。在这种情况下,少数内科医师没有处理好身份转变与助推医院转型重塑的辩证关系,以至于工作主动性和积极性不高。一是随着各军队医院体制编制的逐步明确,以及科室设置和人员编制的确定,每一名内科医师是否纳编也已得到“信息”。有的内科医师对转改文职的认识不到位,把握政策不准确,甚至个别内科医师对转改文职的政策存在一定的抵触情绪,这样势必影响到其工作效率[6-7]。二是少数暂时“顶岗”的内科医师往往认为,既然没有被纳入军人编制,自己的晋升空间肯定受限,个人的发展也肯定受阻,他们往往考虑个人进退走留的问题较多,有可能对工作“分心走神”。三是部分有多年工作经验的内科医师选择退出现役、自主择业、提前退休,愿意到地方发展,而短时间内招聘的文职人员或不能到位,或年轻刚出校门、工作经验不足,或熟悉工作程序、培养与部队的感情、参加战伤救治培训等都需要一个过程,导致军队医院存在人才断档风险,有的医院临床工作和医疗保健业务不能正常开展,有的学科专业门诊不能开诊、病房不能运转。四是有的医院对军事训练、卫勤演练缺乏科学的谋划,与日常工作冲突较大,往往导致参训人员请假多、缺项多、漏训多、临时顶替多,训练效果和质量难以保证。以上这些,都对助推医院转型重塑造成负面影响。

  2 对策和措施建议

  面对新体制新任务,内科医师应当牢固树立主责主业意识,努力聚焦服务部队,全力聚力备战打仗,心无旁骛地紧盯战伤救治;努力锻造自己的军事和卫勤素养、锤炼一专多能的业务能力,力争使自己成为讲政治、懂军事、钻业务,精通卫勤保障的优秀内科医师和新质卫勤人才。
  2.1 树立主责主业意识
  思想意识是一切行动的“总开关”。服务部队和备战打仗是军队医院永恒的主题,离开了部队,离开了官兵,离开了伤病员救治,军队医院和内科医师就失去了存在价值。前些年,军队医院在完成军队伤病员收治的同时,也为地方人民群众提供有偿医疗服务,允许医院资源对地方开放。由于受一味地追求经济效益等各种不良思潮的影响,少数内科医师主责主业意识和职业精神有所淡化偏移。今后,军队医院收治地方患者将纳入军民融合深度发展体系,实行规范管理,内科医师有没有正确的主责主业意识就显得非常重要。因此,内科医师一定要努力铸就与备战打仗和战伤救治要求相一致的职业精神,牢固树立主责主业意识,并将其内化于心、外化于行、融入日常工作和职业生涯。
  2.1.1 只有树立主责主业意识,才能理解医院转型重塑的紧迫性
  这轮改革,军队医院落实了新体制、融入了新要素、赋予了新任务、整合了新力量、创新了工作新模式,这是推动国防和军队建设、实现“强军目标”的重要举措。特别是,这轮规模结构和力量编成改革后,部队将朝着模块化编组、积木式组合、任务式联合的方向发展,精干化、一体化、多能化特征将越来越明显,军队卫勤保障模式也必将发生深刻变化;内科医师的职能使命和工作重点也必将向备战打仗和战伤救治聚焦聚力。内科医师只有树立主责主业意识,才能真正理解这轮改革和军队医院转型重塑的紧迫性,才能真正强化自己的核心指向、军队意识和军魂意识。比如,就强化核心指向来讲:内科医师作为军队卫勤的重要成员,应当始终突出服务部队和备战打仗的目标方向,把其作为使命所须、责任所系、生存所迫;应当始终用“能打仗,打胜仗”思想武装头脑、指导实践、推动工作;应当把良好的政治素养作为安身立命、开创事业的逻辑起点。再比如,就强化军队意识来讲:内科医师首先应当意识到自己是一名军人,或是一名军队单位的工作人员(包括现役军人、文职人员和聘用人员等),尔后才应当是一名内科医师,这是由军队医院的性质和宗旨决定的,决不可本末倒置。鉴此,内科医师一定要具备听指挥、守纪律,在关键时刻叫得响、冲得上、顶得住的能力素质。还比如,就强化军魂意识来讲:内科医师就是要始终坚持军队医院的主责主业,坚持把平战时卫勤保障和伤病员救治作为一切工作的出发点和归宿,将其作为工作动力之源,并注意时刻为其增智慧、增能量。针对目前军队医院建设实际,内科医师就是要做到全部心思向打仗聚焦、各项工作向打仗使劲,始终高举服务部队和备战打仗的鲜明旗帜;就是要满怀对救死扶伤神圣职业的无比热爱、怀着医者仁心的至德至善,加满油、把稳舵、鼓足劲,努力工作,持续奋斗[8-9]。
  2.1.2 只有树立主责主业意识,才能认识军事理论的重要性
  比如,当前,新医学科技革命的兴起,医学学科和卫勤理论内涵外延,时空领域、内外因素发生的深刻变化,医学科技综合性、全域性、外向性的突出表现,都给包括内科医师在内的卫生人员素养培育带来新的挑战。只有树立主责主业意识,内科医师才能主动学习和掌握现代军事及卫勤知识。再比如,从现代高技术信息化战争武器装备的更新、作战维度的拓展和作战态势变化导致的战伤特点来看,伤员突然大量发生,伤员时空分布复杂,夜战伤员不断增多,战役纵深和区域性救治任务加大,这些,也给内科医师的军事和卫勤素养提出新的要求。只有树立主责主业意识,内科医师才能主动学习战伤救治的技术方法,才会主动锻造自己良好的业务、军事、卫勤和体能素养,使自己的日常工作和思维方式真正体现出“军味”“战味”和“卫勤保障味”。
  2.1.3 只有树立主责主业意识,才能确保战救训练的效果
  新时代新任务要求,内科医师一定要强化卫勤训练意识,提高战伤救治理论技术水平,而要达到这一目标,树立主责主业意识是“前提条件”。比如,有的医院转隶建制后,虽然在组织领导、计划策划、战备训练等方面向备战打仗、研究打仗靠拢,但效果不突出,成效不明显;由于成长经历限制,医院领导班子成员多出自专业技术岗位或政治工作岗位,有的医院缺乏军事指挥人才[10-11],对军事工作不熟悉,只能机械地照搬照抄《军事训练大纲》的相关内容,导致军事工作(包括卫勤训练、战备演练)质量难以保证。再比如,目前,少数医院医务人员的战伤救治演练训练缺乏针对性。大出血、气胸、窒息是战场可预防性死亡的最主要原因,而其黄金救治时间只有5~10 min,但我军医务人员的战场关键急救技术与之难以“匹配”。刘钰等[12]学者曾对原济南军区某部军医和卫生员通气技能进行了调查,结果发现,能够熟练掌握气管插管和环甲膜切开技术的各只有1人;郑新华等[13]学者曾对某部30名卫生人员进行战场关键急救技能考核,结果显示,独立完成气管切开、胸腔闭式引流、大出血的成功率分别是10.0%、13.3%和53.3%。这也从另一个侧面提示,临床医师包括内科医师提高战伤救治训练质量的紧迫性。而只有树立主责主业意识,内科医师才能真正发挥参加战伤救治训练的积极性和确保训练效果。
  2.1.4 只有树立主责主业意识,才能主动聚焦服务部队
  一是从平时卫勤保障来讲,目前我军官兵和老干部的医疗保健水平,距离其实际需求还有较大的提升空间。以军事训练伤为例,近年,如何降低军事训练伤发生率是全军上下普遍关注的问题,尤其对于新兵、超重、适应能力差和女性官兵等特殊群体更受关注。但是,军事训练方式和内容计划的不合理、落实的不严格、保护的不到位等,仍是部分单位亟待解决的问题。二是从内科医师科研工作来讲,研究课题一定要注意贴近战场、贴近部队、贴近一线;从选题研究到成果推广,都要力争使科研工作在军事医学、基础医学、临床医学和卫生管理学的更广范围、更高层次、更多形式、更深程度上,实现全要素整合、多领域统筹、全局性规划整合,努力打造从部队需求、技术提炼、科学研究、学术推广、成果转化到军事应用的完整创新链条。比如,野战内科问题的处置,包括心功能不全的防治、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的防治、急性肾功能不全的防治、肝功能不全与胆道系统并发症的防治、战伤消化并发症的防治、战伤后多器官功能障碍综合征的防治、战斗应激反应的防治、新概念武器伤的救治,等等,都有大量科研工作要做。三是从弘扬传统方面讲,内科医师应当意识到,与战争年代相比,今天的环境发生了天翻地覆的变化。珍惜目前的和平环境和优越条件,内科医师应当做到胸怀祖国、服务人民,勇攀高峰、敢为人先,追求真理、严谨治学,甘为人梯、奖掖后学;坚守卫勤阵地、弘扬职业道德,涤荡浮躁之气、守住诚信之本,努力成就打仗型医院的时代伟业。而树立主责主业意识,是内科医师做好上述工作的基础和“压舱石”。
  2.2 锻造军事和卫勤素养
  新体制下,军事训练(包括卫勤训练和战伤救治训练)作为军队医院的基本任务,作为提高军队医院卫勤保障能力的重要手段,将成为经常性或常规性工作。内科医师的军事和卫勤素养及战伤救治能力的锻造,将被纳入医院工作的核心要素。针对目前部分军队医院中,熟悉和掌握战伤救治理论技术的内科医师比例不高的实际,锻造其过硬的军事和卫勤素养十分必要和迫切。
  比如,鉴于少数内科医师尤其未参加过卫勤训练的内科医师,不知道卫生勤务、野战内科、战伤救治的基本概念,建议重点对其进行基本卫勤理论培训。像卫生减员、分级救治、伤员分类、阵亡率、伤死率、医疗后送机构的救治任务区分、救治工作的基本概念和要求;像战场急救、紧急救治、早期治疗、专科治疗、康复治疗等的基本知识;像“白金十分钟”“黄金一小时”,战伤计分情况(伤势严重程度按照危重伤、重伤、中度伤、轻伤区分)与救治优先顺序(伤员救治优先顺序按照紧急处置、优先处置、常规处置和期待处置四类安排)的基本理论等。再比如,鉴于少数内科医师对战伤救治理论技术手段比较生疏,建议重点对其进行机动能力、救治技术、应急处置能力的培训,旨在提高其伤病员救治能力、环境适应能力和野战生存能力。有条件的军队医院,还可考虑先期培训内科医师的战场急救理论技术:(1)根据战术环境中分阶段救治理念,将战术战伤救治分为火线救治、战术战场救治和战术后送救治的意义。(2)控制大出血技术,包括各种止血带的正确使用、止血纱布正确使用、加压包扎技术等。(3)通气技术,包括无创气道、口咽通过气管通气、环甲膜穿刺、环甲膜切开术等。(4)胸腔穿刺减压技术。(5)抗休克新技术。(6)战场镇痛方法。(7)预防低体温方法。(8)战场合理应用抗生素、减少伤口感染方法。等等。
  结合部分军队医院卫勤训练实际,为锻造军事和卫勤素养,内科医师一定要创新工作理念、拓宽工作视野、振奋职业精神,真正意识到这份“沉甸甸的责任担当”。建议做到以下几点:(1)军事体能好。实施战场急救时,医疗救护员除携带自身武器外,还要借助装甲车、直升机、运输机等现代化装备,还要携带战救装备、人工搬运伤员,对体能要求很高。(2)军事技能精。医疗救护员往往是在交火状态下接近伤员,不仅要有精湛的战场急救专业技术,还要具备过硬的军事技能。(3)战术素养高。医疗救护员既要救护伤员,又要面对敌人火力威胁,必须具备较高的战场认知能力和战术素养。(4)心理素质强。现代战争对医疗救护员的心理健康影响严重,其心理素质是影响战伤救治效能的重要因素。(5)理论视野广。要了解以军事战略、军事技术、作战思想、作战力量、组织体制、军事管理创新和军事体系重塑为目标的世界新军事革命总体态势;要知道新式武器装备不断发展,战争理论不断变化,杀伤手段日益多样化和大规模化的新趋势;要懂得军事医学、卫勤理论发展的国内外现状和科学研究的前沿领域。此外,一名优秀的内科医师,还应当时刻关注卫勤保障、战伤救治、医疗后送、医学救援等方面发生的变化,在学习和训练中刻意磨砺自己,力争使自身的军事和卫勤素养与新使命任务相匹配、相一致。
  2.3 锤炼一专多能业务本领
  今后,根据践行主责主业的要求,内科医师应当在一如既往地熟练掌握临床医学、基础医学、预防医学理论和技能的同时,更要重点掌握军事医学、战时卫勤保障、野战医疗救护、伤员医疗后送、特勤医学保障、“三防”医学救援等相关知识和工作流程。一名优秀的内科医师,应当努力实现平时临床业务与战伤救治、卫勤保障技能的深度融合。
  就平时的临床医学涵盖范围来讲,普通内科通常包括呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、神经系统、代谢疾病等领域。现以几个系统为例,提示内科医师平时的业务范围。(1)呼吸内科医师:要熟练掌握一般呼吸系统疾病的诊疗常规,上呼吸道感染,急性气管支气管炎,慢性支气管炎,慢性阻塞性肺疾病,支气管哮喘,支气管扩张,肺源性心脏病,成人呼吸窘迫综合征,肺部感染,急性肺栓塞,支气管肺癌,结节病,职业性肺病,肺结核等的诊疗技术方法。(2)消化内科医师:要熟练掌握一般消化系统疾病的诊疗常规,反流性食管炎,急性胃肠炎,慢性胃炎,消化性溃疡,溃疡性结肠炎,黄疸,肝硬化,上消化道出血,原发性肝癌,肝性脑病,急性胰腺炎,慢性胰腺炎等的诊疗技术方法。(3)心血管内科医师:要熟练掌握心脏血管病的一般诊疗常规,心律失常,心力衰竭,慢性心脏瓣膜病,感染性心内膜炎,心肌病,急性心包炎,高血压病,冠心病等的诊疗技术方法。(4)肾脏病内科医师:要熟练掌握肾脏病的一般诊疗常规,原发性肾病综合征,急性肾小球肾炎(急性肾炎),慢性肾小球肾炎(慢性肾炎),泌尿系感染,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭等的诊疗技术方法。当然,每一名内科医师在掌握普通《内外科疾病医疗技术常规》的基础上,可根据研究方向和业务范围,确定自己的专业分工[14]。
  上述业务范围,是这轮改革之前内科医师的主要职责和任务,而面对新使命新任务,内科医师的业务领域将更加宽泛、任务将更加繁重。究其原因,未来战争,高技术武器装备先进,攻击性强,精确度高,杀伤严重,破坏力大;特别是敌方可能使用激光、次声、粒子束、微波等新概念武器,在短时间内往往发生批量伤员,且以重伤、复合伤为着[15]。因此,作为一名内科医师,熟练掌握卫勤保障、医疗后送、战伤救治理论技术将成为必需的职业本领。比如,战伤休克临床表现与防治技术、心脑肺复苏的阶段和步骤、战伤麻醉与镇痛的机制和用药、野战输血输液的方法和适应证、战伤感染的诊断与治疗、大批烧伤的分类与处理等[14],都将成为内科医师的业务领域。再比如,战伤时效救治是目前国内外卫勤研究的重点[16],对于大部分严重创伤、多发伤、复合伤或失血性休克伤员,在术后“黄金时间”及时实施早期复苏和早期治疗,是挽救伤员生命的关键。但是,受诸多因素影响,一旦发生伤员,易滞留在战现场而不能及时后送。美军在战场急救方面的研究比较领先[17-18],主要是在作战服中加入伤情诊断和急救注射功能及植入止血带环,在复杂传感器、感官输入自主分析、干预和治疗程序自主应用等方面有不少研究成果。这些,都值得内科医师借鉴和下大气力学习研讨。还比如,在我军新的“军-旅-营”编制体制下,战(现)场急救的范围和空间进一步加大,以止血、通气、包扎、固定、搬运和心肺复苏为主的六大技术已难以满足需要[19],传统的医疗后送体系难以发挥作用,应当构建涵盖从伤员火线抢救、非交火区补充急救,到集伤点伤员监护管理、后送途中生命支持的全流程保障能力与救治技术体系。而这些,都是内科医师通过努力学习、认真领悟和具体实践才能熟练掌握的[20]。
  总之,面对这轮改革,内科医师的业务范围扩大了、工作内涵丰富了、责任也更重了,部分内科医师不应当再感到浮躁、焦虑、茫然,应当有坚如磐石的心中定力。因为,变化的是时代、是体制、是环境、是个人身份,不变的是医学工作、是服务部队、是备战打仗、是战伤救治。内科医师应当以坚忍不拔的毅力,以只争朝夕的劲头,以咬住青山不放松的精神,按照主责主业的要求,按照自己初入医学领域的奋斗目标,一步接着一个脚印地走,一锤接着一锤地敲。这应该是一名优秀内科医师永恒的追求。

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