从GOLD报告演变看COPD诊治

医学论文 2020-06-02 08:1755未知xhm
  摘要:慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种全球范围的常见呼吸系统疾病,多年来造成了巨大的健康和经济负担。慢性阻塞性肺疾病全球创议(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)致力于依据循证医学提出慢阻肺诊疗建议。文章通过分析近二十年来GOLD报告的演变,从定义、诊断、治疗、急性加重等方面介绍慢阻肺管理的进展。
  关键词:慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺); 诊断; 治疗; 慢阻肺全球创议;

  慢性阻塞性肺疾病(简称“慢阻肺”,COPD)是一种常见的遍及世界范围的呼吸系统疾病,是目前导致全球死亡的第四大原因,预计至2020年,其将位居全球死因第三位[1]。全球疾病负担研究估计2015年全球成年人中有1.7亿慢阻肺患者[2-3]。慢阻肺已位居中国死亡原因第三位,2013年,由慢阻肺导致的死亡人数超过90万[4]。慢阻肺的社会和经济负担与日俱增,早已成为一项迫切需要解决的问题。本文通过二十年来慢性阻塞性肺疾病全球创议(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)报告的变迁,从慢阻肺定义、诊断(包括肺功能)、疾病严重程度评估(包括综合评估)、稳定期药物治疗、非药物治疗和急性加重期几个方面分析慢阻肺诊疗的现状和未来。

  1 GOLD起源

  GOLD于1998年启动,其目标是根据现有的最佳科学信息提出治疗慢阻肺的建议。在美国国立心肺和血液研究院、美国国立卫生研究院(USA national institutes of health,NIH)和世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的合作下,依据循证医学,第1版慢阻肺诊断、治疗及预防全球策略于2001年发布,并在2006年和2011年基于已发表的研究成果编写了完整的修订版。这些报告及其随附文档已被广泛传播并翻译成多种语言,发布在GOLD网站(www.goldcopd.org)上。GOLD报告每年进行修订,并已在全球范围内被医疗专业人员用作策略工具,根据当地医疗保健系统实施有效的慢阻肺管理计划。
  GOLD 2017作为第4次全面修订,于2016年11月16日在美国费城举办的GOLD慢阻肺全程管理会议上发布。GOLD 2020是基于GOLD 2017的第3次修改,检索了2018年1月至2019年7月发表的文献,新增文献62篇,其中4篇为来自中国学者的研究,另有1篇为中国学者参加的国际合作研究,于2019年11月5日发布。

  2 慢阻肺的定义

  GOLD报告多次修订了慢阻肺定义。GOLD2006根据美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)建议,慢阻肺被认为是一种可预防可治疗的疾病,并鼓励医务界在制定和实施慢阻肺预防计划中发挥更积极的作用。慢阻肺的肺部特征为气流受限不完全可逆,其气流受限通常是渐进的,且与肺组织对有害颗粒或气体的异常炎症反应相关[5]。值得注意的是,这也是慢阻肺具有显着的可能会加重个别患者病情的肺外效应和重要的合并症这一观点首次得到认可。
  GOLD 2011将慢阻肺的定义更新中首次写入了“急性加重和合并症”,并强调了“持续存在的气流受限”[6],前者提示了急性加重和合并症在疾病评估中的重要性,后者则更有助于和哮喘的鉴别。
  GOLD 2017修订慢阻肺定义时除了持续存在的气流受限,指出其特征还有“持续存在的呼吸系统症状”。此外,新定义删除了“慢性炎症反应”,代之以“由有毒颗粒或气体导致的气道和(或)肺泡异常”;同时,在病理生理部分,指出慢阻肺的发生和发展是随着时间而改变的,强调了宿主对于慢阻肺的发生作用,这反映了近年来对慢阻肺病因、病理生理及发病机制中的新认识。

  3 慢阻肺的诊断

  自第一份GOLD报告起,肺功能就在慢阻肺的确诊中起着至关重要的作用。GOLD 2006报告指出,任何患有呼吸困难,慢性咳嗽或咳痰和(或)有危险因素的患者均应考虑慢阻肺的诊断,GOLD2011将肺功能检查作为确诊慢阻肺的必备条件。尽管,使用一秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)固定值在不同年龄段患者中有过诊或漏诊的风险,但是鉴于其便于临床操作,且并无大样本研究证实正常低值具有更好的诊断效力,因此仍推荐使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7来定义气流受限。

  4 疾病严重程度评估

  GOLD 2006、GOLD 2011、GOLD 2017均在慢阻肺严重程度评估上有所修订,其中GOLD 2011及GOLD 2017报告的修订内容尤为重要。
  由于“存在风险”的个体(有咳嗽咳痰、但肺功能正常)不一定必然进展到慢阻肺第一阶段,GOLD2006报告排除了在GOLD2001中提出“GOLD 0级”。
  在GOLD 2011中,虽然FEV1仍作为预测未来风险的重要因素,但不再使用术语“分期(stage)”,取而代之为“分级(grade)”,即将气流受限分为4级:GOLD1级,轻度;GOLD2级,中度;GOLD3级,重度;GOLD4级,极重度[8]。同时,研究提示慢阻肺的FEV1相较于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言,并不是一项可靠的标志物,而且治疗的选择不太依赖于肺功能水平,因而GOLD2011舍弃了用单一FEV1评估疾病严重度,代之以ABCD分组(group),即对于患者的临床症状、未来急性加重风险、气流受限严重程度和并发症情况的综合评估。ABCD分组突出了针对治疗的症状和急性加重这两个重要特征,并提出了采用CAT和(或)mMRC对症状进行标准化评估的重要性。
  GOLD 2011优先考虑了旨在指导管理的分类而不是比FEV1提供更好的预后价值,提出了慢阻肺综合评估的全新概念,ABCD评估工具被认为是从肺功能分级系统向前迈出的重要一步,且根据ABCD综合评估系统更新了慢阻肺稳定期的治疗方案。然而它仍存在一些局限,例如ABCD综合评估在预测慢阻肺健康状况和病死率方面并不优于肺功能分级,且根据肺功能、急性加重病史中更重者进行分组,则患者可能被分为C组和D组,这可能引起诊疗上的混乱。因此,GOLD 2017提出了将肺功能等级从ABCD分级系统中分出单列,综合评估仅包含症状和急性加重史。因此,在评估过程中,根据患者肺功能决定气流受限严重度分为GOLD1~4级,然后进行症状和急性加重史评价将患者分为ABCD组,这两部分内容均能反映症状负担和急性加重风险,用于指导治疗。药物治疗建议现在完全基于症状和急性加重病史,而不是FEV1。当然,如果患者的症状和气流受限程度之间存在重大差异,则需进行更详细的评估。

  5 稳定期药物治疗

  从第一版GOLD 2001报告起,吸入支气管扩张剂都是慢阻肺稳定期药物治疗的基础。一般不主张患者单独使用吸入糖皮质激素(ICS),ICS应在使用支气管扩张剂的基础上使用。
  GOLD 2011强调了慢阻肺的个体化治疗,治疗稳定期慢阻肺的章节被分成两章,一个章节是治疗方式的描述和证据,而另一个章节讨论如何在临床实践中选择这些治疗方式。此外,GOLD 2011将慢阻肺的管理分为三个章节,除稳定期慢阻肺的管理和慢阻肺急性加重的治疗外,还设立了慢阻肺与合并症的新章节(包括具有合并症的患者同时伴有慢阻肺,及慢阻肺患者伴有合并症两种情况),合并症主要聚焦了心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病,强调合并症的评估和管理是慢阻肺患者治疗的一个重要方面。
  自GOLD 2017起,GOLD报告根据症状和急性加重风险(即更新的ABCD综合评估),按照ABCD分组推荐药物治疗方案。包括既往GOLD报告已涵盖的初始治疗,以及首次提出药物的治疗升级和(或)降级流程。药物调整的依据在于症状或急性加重的控制情况,升级治疗尚未系统地研究,降级治疗仅限于吸入性糖皮质激素,此外,三联疗法的确切作用尚待确定[9-10]。
  GOLD 2020根据近年来新增的证据,增加了强烈支持、考虑使用和反对起始治疗使用ICS的指导意见,特别外周血嗜酸细胞是第一个被临床用于选择治疗药物的生物标志物(表1)[7]。

  表1 启动ICS治疗时需要考虑的因素
  

  6 非药物治疗和疾病管理

  GOLD 2011除了肺康复以外,提出了定期进行身体锻炼的建议。GOLD 2020精炼了慢阻肺稳定期非药物治疗的相关信息,首次加入了随访患者的非药物治疗调整方案(表2),使非药物治疗的实施和调整更加清晰[7]。
  表2 非药物治疗的随访
  
  GOLD 2020首次纳入了完整的慢阻肺管理流程图,包括初始评估、初始管理、随访评估和随访治疗调整。和以往的管理循环相比,GOLD 2020把“初始评估-起始治疗”和“随访评估-调整治疗”更清晰地区隔开,进一步提升了指南临床价值(图1)[7,11]。

  
  图1 慢阻肺的疾病管理

  7 慢阻肺急性加重的诊治

  GOLD 2006将慢阻肺急性加重定义为疾病发展的自然过程,以患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰的变化为特征,其超越了日常状况的变化,并需要改变常规的药物治疗。GOLD 2011则将其修订为慢阻肺急性加重是一种急性起病的过程,其特征是患者的呼吸系统症状恶化,超出日常变异,以至于需要改变药物治疗。而GOLD 2020还增加了慢阻肺急性加重的鉴别诊断,在诊断急性加重前,当临床怀疑有以下急性疾病时,应做相应检查明确或排除,主要包括肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞、心源性肺水肿、心律失常(心房颤动或心房扑动)。这一修订强调了慢阻肺急性加重的诊断在临床实践中更多是排他性诊断。
  在急性加重的治疗上,目标是使本次急性加重的负面影响最小化,并预防再次急性加重;原则仍为根据患者严重度和感染可能及病原体给予分层治疗,包括支气管舒张剂、糖皮质激素以及抗生素的合理使用,并发呼吸衰竭的患者给与呼吸支持治疗(特别是无创通气的应用),但在具体药物的用法上有一些改变。GOLD 2006修改了糖皮质激素的应用推荐,提出连续7~10 d、每日30~40 mg泼尼松龙是有效且安全的,以取代GOLD2001中的10~14 d;近年来激素疗程推荐进一步缩短为5~7 d。对于外周血嗜酸性粒细胞水平较低的急性加重患者,激素可能疗效较弱,有待进行更多的减少激素治疗方面的研究[7]。关于抗生素的指征,脓痰是最佳指标,C反应蛋白或可有助于减少不必要的抗生素应用。GOLD 2006在抗生素使用中增加了铜绿假单胞菌感染的危险因素,即近期住院、抗生素的频繁使用(过去的1年中用过4次),严重的慢阻肺急性加重和在之前的急性加重期或稳定期分离出铜绿假单胞菌,这在目前仍有指导意义。
  在过去的二十年中,肺功能在诊断中的重要价值以及规范化吸入治疗在稳定期药物治疗中的地位始终得到认可。同时,不断有新证据出现变更着慢阻肺的诊治,例如多维评估疾病严重度、生物标志物指导个体化用药、疾病的闭环管理等,这些变化反映了我们越来越认识到慢阻肺是一个高度异质性的疾病,这一认知将指导我们对疾病的研究以及发展出相应新的定义、诊断和治疗体系[12]。

  参考文献
  [1]Lozano R,Naghavi M,Foreman K,et al.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study2010[J].Lancet,2012,380(9859):2095-2128.
  [2]GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators.Global,regional,and national incidence,prevalence,and years lived with disability for 310 diseases and injuries,1990-2015:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].Lancet,2016,388(10053):1545-1602.
  [3]GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators.Global,regional,and national deaths,prevalence,disability-adjusted life years,and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma,1990-2015:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015[J].Lancet Respir Med,2017,5(9):691-706.
  [4]Zhou M,Wang H,Zhu J,et al.Cause-specific mortality for 240causes in China during 1990-2013:a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet,2016,387(10015):251-272.
  [5]刘春涛,冯玉麟.慢性阻塞性肺疾病全球创议慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防袖珍指南(2006年修订版)[J].中国呼吸与危重监护杂志,2007(03):230-237.
  [6]Claus FV,Gerard JC,Fernando JM,et al.Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report[J].Respirology,2017,22(3).
  [7]Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2020 Report[EB/OL].(2019-11-05)[2019-11-30].https://goldcopd.org/gold-reports/.
  [8]刘长庭.慢性阻塞性肺疾病全球创议(2011修订版)解读[J].中华保健医学杂志,2013,15(01):79-81.
  [9]陈亚红.2017年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防的全球策略解读[J].中国医学前沿杂志(电子版),2017,9(01):37-47.
  [10]王蕾,杨汀,王辰.2017年版慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略解读[J].中国临床医生杂志,2017,45(01):104-108.
  [11]陈亚红.2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(12):32-50.
  [12]Alvar A,Jing Zg.Chronic obstructive pulmonary disease at the beginning of the XXI century[J].J Thorac Dis,2019,11(11):E210-E213.




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