原发性痛经的现代医学认识及治疗研究进展

医学论文 2020-03-06 15:07106未知xhm
摘    要:
原发性痛经发病率较高且主要集中于年轻女性中, 严重影响其生活和工作质量。先打医学认为原发性痛经的发病机制主要有子宫因素、前列腺素、缩宫素、雌孕激素、体质因素等, 治疗方法多以药物治疗配合适量运动及穴位按摩等;同时加强女性健康教育、培养良好习惯对预防痛经的发生也有一定的作用。
 
关键词:
原发性痛经; 发病机制; 治疗;
 
0 引言
痛经分为原发性痛经和继发性痛经两类。原发性是生殖器官无器质性病变的痛经, 初潮后1-2年在行经前或经期痛经出现下腹部疼痛、坠胀, 伴有腰酸或其他不适, 症状严重者甚至呕吐、晕厥等;发病率占痛经的90%以上;继发性痛经是由盆腔器质性疾病 (子宫肌瘤、子宫内膜异位症等) 导致的痛经, 常伴有腹胀、下腹坠、牵引痛等[1]。据调查全球接近80%的女性均患有不同程度的痛经, 青春期女生原发性痛经的发病率持续增长达69%-84%, 对生活和工作质量有很大的影响[2]。
 
1 原发性痛经的发病机制
现代医学对原发性痛经的发病机制尚未完全明确, 但大多数学者认为原发性痛经的发生与子宫因素、前列腺素、缩宫素、雌孕激素、体质因素等有关。
 
1.1 子宫因素
1.1.1 子宫发育不良
子宫发育不良导致子宫收缩不协调, 引起子宫供血异常, 子宫肌层组织缺血缺氧, 导致代谢产物堆积而致痛经[3];子宫颈狭窄、子宫屈曲过度, 导致经血难以从峡部流出, 滞留宫腔的经血刺激子宫也可引发痛经。此外, 引起原发性痛经的原因也包括内膜管型脱落[4]。
 
1.1.2 子宫微循环障碍
经期或经前子宫缺血缺氧发生原发性痛经提示组织血流灌注量下降是痛经的重要发病基础, 通过子宫供血结构发现其血流影响主要体现在子宫动脉升支的血流动力学变。阻力指数 (RI) 与脉动指数 (PI) 通过血流量与流动阻力反映了组织灌注情况, 而收缩压/舒张压 (S/D) 说明血液流速与外周阻力的变化情况[5]。通过对原发性痛经患者给予香桂胶囊[6]、痛经汤[7]治疗后, 与未治疗相比均能有效缓解痛经疼痛等症状, 改善盆腔、子宫的血液循环, 改善血液流变性, 达到治疗效果。
 
1.2 前列腺素
前列腺素在女性子宫、卵巢中均有分布, 人的子宫内膜前列腺素分泌随内膜的周期性变化而变化, 增生期晚期和分泌期晚期出现两次峰值, 在月经期达高峰[8]。非孕子宫内膜合成与分泌的PGs主要为PGF2α和PGE2, PGE2松弛子宫平滑肌, 而PGF2α使子宫平滑肌收缩。研究表示原发性痛经患者子宫内膜及经血中PGF2α的水平高于健康女性, 在月经来潮后2天存在显著差异[9];黄益于[10]通过对痛经患者及健康女性经期外周血细胞因子及PGF2α检测, 结果表明原发性痛经发生与PGF2α分泌量及外周血细胞因子有关, 提示PGF2α分泌与细胞免疫因子有一定的关系。原发性痛经时分泌的PGF2α增多, 过量的PGF2α与螺旋小动脉壁上的PGF2α受体结合导致子宫平滑肌痉挛性收缩, 子宫肌张力增高导致子宫血流量减少, 子宫异常收缩、缺血及缺氧、酸性代谢产物堆积于肌层而导致痛经[11]。
 
1.3 缩宫素 (OT)
OT与OTR (缩宫素受体) 结合后可介导非孕子宫的收缩, OTR在非妊娠子宫的内膜及平滑肌细胞中均有表达, 可直接作用于子宫肌细胞引起子宫收缩;OT与子宫内膜细胞OTR结合后, 激活磷酸肌醇循环, 甘油二酯活化蛋白激酶C, 作用于花生四烯酸诱导内膜合成PGF2α, 以旁分泌的方式刺激子宫平滑肌收缩, 引起并加重痛经[12]。另有研究表明OT刺激子宫内膜细胞分泌PGF2α, PGF2α的增加同时刺激OT的释放, 二者相互协同导致子宫收缩加剧痛经[13]。
 
1.4 雌激素、孕激素、加压素
原发性痛经的发生与雌激素、孕激素、加压素水平异常有关, 痛经时PGF2α水平异常升高, 而前列腺素的变化与体内雌孕激素的变化也相关。E2含量升高可间接促进月经前期子宫内膜PGF2α的合成与释放, 致子宫缺血或血管痉挛造成痛经, 而孕酮 (P) 能拮抗E2的这一作用, 同时P含量升高能抑制PGF2α的产生, 缓解子宫平滑肌痉挛及镇痛物质的合成与释放, 缓解痛经程度。加压素 (AVP) 通过作用于子宫血管加压素受体, 增强子宫肌层活动促使子宫血管收缩, 使子宫局部缺血致痛[14]。蒲宝婵等[15]通过对原发性痛经小鼠分不同时间给药观察子宫组织中雌激素受体 (ER-α) 和催产素受体 (OTR) 的表达, 该实验从动物试验初步体现了临床上采用经前给药治疗效果与整个生理周期用药相同, 同时也证实了原发性痛经的发生与雌孕激素有密切关系。曹秋实等[16]采用雌二醇联合缩宫素诱发原发性痛经小鼠模型, 给予当归-川芎药对水煎液通过指标检测子宫组织E2、OT、AVP、OTRmRNA等指标发现其治疗痛经可能是通过降低子宫组织E2、OT、AVP、OTRmRNA及其蛋白的表达。
 
1.5 NO、ET、Ca2+、β–EP
ET与NO也是引起原发性痛经的重要因素, 只要是局部调节子宫血管张力和血流量。有实验发现原发性痛经大鼠体内NO水平降低, ET-1含量增多[17]。NO含量降低加快伤害性信息的传递而致痛, 生成量增多时起抑制作用而镇痛;ET-1是子宫血管的强烈收缩剂, 有促进血管和平滑肌的收缩的作用, 进而导致疼痛的发生[18]。经过有效治疗后大鼠子宫组织NO含量升高、ET-1含量降低[17,19]。
 
原发性痛经发生时子宫发生缺血-再灌注损伤, 细胞外Ca2+大量进入平滑肌细胞内, 细胞内Ca2+超载引起细胞能量耗竭、细胞膜受损, 子宫组织细胞生成较多的氧自由基导致子宫肌痉挛, 加重痛经。陈芳等[20]的研究发现原发性痛经模型子宫组织NO与正常相比显著降低, 而钙离子水平较正常明显升高。肖璐等[21]给予原发性痛经大鼠宁心缓痛汤发现其子宫组织中NO含量升高、Ca2+水平降低, 抑制了伤害性信息的传递, 可能是治疗痛经的机制之一。
 
研究发现β–EP与女性生殖内分泌有明显关系, β–EP参与子宫功能活动的调节, 刘芳等[22]根据祖国医学“辨证取穴”、“循经取穴”的原则对原发性痛经大鼠予以针刺“三阴交”、“地机”、“关元”穴进行治疗, 与正常组比较后发现模型大鼠血浆β–EP水平降低, 针刺治疗后外周β–EP水平提高, 使子宫内膜间质、腺上皮、肌间神经纤维β–EP含量增多, 使得子宫功能活动趋于正常, 从而减轻疼痛。
 
1.6 体质因素、社会心理因素
不同的体质决定了不同的个体对某些疾病的易感性和病理过程中的倾向性。董娟等[23]通过对100名未婚在校大学生调查发现患有原发性痛经者占调查人数的37%, 其中气郁体质原发性痛经发病率为76.47%, 淤血体质发病率为63.64%, 是该次调查中原发性痛经的好发体质, 同时也说明气郁、淤血两种体质可能是原发性痛经易感体质。孙娜等[24]调查也发现在校大学生原发性痛经患者气郁、淤血体质所占比重也较对照组有明显差异。研究调查发现焦躁抑郁情绪、神经质人格、学习压力及生活习惯等能诱发原发性痛经的发生或增强痛经的程度[25]。
 
2 原发性痛经的治疗
2.1 非甾体抗炎药 (NSAIDs)
NSAIDs指具有抗炎、止痛和解热作用的非类固醇药物, 妇科或外科常用该类药物减轻或控制由炎症引起的痛经、急慢性附件炎、术后疼痛、关节或软组织疼痛等。NSAIDs通过抑制环氧合酶 (COX) 使前列腺素的合成减少, 从而缓解前列腺素引起的子宫痉挛性收缩, 使疼痛症状减轻[26,27], 有效率为30%-80%。但NSAIDs在抑制COX-2发挥药效时非选择性抑制COX-1而引起胃肠道和中枢系统的不良反应而使其在临床中使用受限;单一使用COX-2选择性抑制剂 (如罗非昔布) 也由于心血管毒性和肾毒性的原因而减少使用。为消除对胃肠道的刺激提高治疗有效率, 有学者提出联合用药治疗原发性痛经[28,29], 取得了较满意的效果。
 
2.2 口服避孕药
口服避孕药通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴抑制排卵和子宫内膜的增长, 降低前列腺素和加压素水平, 使经期疼痛感和不适反应得到减轻, 疗效显著;但是该类药物在治疗痛经的过程中服用时间长, 且服药后出现类早孕反应、月经量减少甚至停经、体重增加等不良反应[30,31]。研究表明复方口服避孕药在治疗原发性痛经效果好、服用简便、对机体代谢影响小, 主要通过抑制排卵而减少体内孕酮, 减少分泌期前列腺素的合成, 达到缓解痛经患者疼痛的作用[32]。王明辉等[33]使用复方口服避孕药环丙孕酮炔雌醇片对原发性痛经患者进行治疗, 经用药后患者疼痛及不适明显减轻。
 
2.3 其他药物
维生素E[34]、维生素B6、去氧孕烯炔雌醇均可有效控制痛经, 联合用药效果更好[35];钙通道阻滞剂硝苯地平联合芬必得[36]以及维生素B1联合鱼油[2]均能对前列腺素的产生过多和子宫强烈收缩引起的痛经有快速缓解症状的作用, 且在临床治疗原发性痛经时容易被患者接受、不良反应小且效果可见。
 
2.4 其他治疗方法
原发性痛经一定程度上影响着女性的身心健康和工作学习, 口服药物虽然疗效尚可, 但是其不良反应对机体代谢的影响对患者治疗的依从性进一步对治疗效果产生影响。目前用于减轻原发性痛经症状的非药物、微创治疗方法有体育疗法、针灸、穴位按摩、星状神经节组织治疗、经皮穴位电刺激等[37-42], 其不良反应少, 疗效显著使得广大患者容易接受, 是临床治疗原发性痛经的新方法。
 
3 小结
原发性痛经的高发病率严重影响患者生活和工作质量, 现代医学对原发性痛经发病机制有着逐步深入的认识, 对于原发性痛经的治疗多采用药物治疗以及适量的运动、穴位按摩等方法;另有研究表明, 原发性痛经的发生与患者日常的不良生活习惯有关, 因此对于患者来说树立正确的健康意识、关注自身健康、培养良好的生活习惯对预防痛经及缓解痛经有一定的作用[43]。综上所述, 原发性痛经的发病机制复杂多样, 治疗方法也各有不同。因此开展健康教育、培养女性健康行为、利用现有的技术方法预防和治疗原发性痛经, 减轻痛经患者的痛苦是很有必要的。
 
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